El Dr. Luis Ángel Oteo Ochoa, Profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad (Instituto de Salud Carlos III) analiza desde una perspectiva basada en la economía la estabilidad fiscal el Sistema Nacional de Salud, con el objetivo de ofrecer medidas estructurales que garanticen la sostenibilidad y calidad de las prestaciones y servicios de salud actuales ante los efectos de la crisis. A continuación, ofrecemos el primero de una serie de tres artículos centrados en este abordaje sobre la sostenibilidad del SNS
La crisis financiera y económica y sus persistentes efectos contractivos y deletéreos en el gasto público, y en particular en el Sistema Nacional de Salud (SNS), nos ha puesto en alerta sobre las dificultades para fortalecer y consolidar este legado social inmensurable para las próximas generaciones, así como de las posibles medidas de carácter estructural reformista que serían necesarias para garantizar la sostenibilidad de las prestaciones y servicios de salud con el nivel de accesibilidad y calidad exigibles en una sociedad avanzada.
Como nos recuerda Alan Maynard, las restricciones o insuficiencias financieras, que sin duda hoy existen, no representan algo exclusivo de los sistemas sanitarios, sino que son un condicionante de todas las políticas públicas y sociales. Es el contexto real en el cual venimos trabajando y deberemos seguir haciéndolo, nunca la coartada para eludir las responsabilidades que marcan la agenda política y exigen mayor eficiencia económica y social en la gestión pública, así como prácticas de buen gobierno.
Las autoridades sanitarias tienen la misión de proteger los derechos sustantivos de la salud de los ciudadanos, siguiendo los principios que desarrolla nuestra Carta Magna. Esta encomienda impele sí cabe una mayor exigencia de acción política, en cuanto que las tensiones en el entramado agencial del sector sanitario se hacen más patentes en situaciones de adversidad económica general y, en consecuencia, máxime si derivan en ajustes en las cuentas del sector público para sostener un equilibrio presupuestario.
Sin duda, hoy vivimos esta situación incertidumbre, en donde los grupos corporativos de interés económico y gremial presionan verticalmente sobre el sistema público de salud, tratando de mantener y/o conseguir un statu quo preferente en la distribución de rentas, utilizando entre otras, algunas herramientas de dominio y control de los medios de comunicación, tanto generales como sectoriales, tratando en última instancia de conformar la opinión pública y social para su propio beneficio, y no tanto en el interés general.
No basta por tanto con proclamar en el presente la confianza expresa de los agentes económicos y sociales, sobre el futuro del sistema sanitario colectivo, como gran patrimonio común de todos los españoles, al cual los trabajadores y empresarios prestaron el impulso histórico, la capitalización básica y su legitimación como derecho social universal irrenunciable. Nadie duda que ellos fueron los artífices de este hito histórico del Estado Social y de Derecho en nuestro país.
Porque siendo todo ello cierto, el “agotamiento” progresivo del SNS, y la pérdida evidente de posicionamiento estratégico de sus activos y competencias esenciales, no sólo lo explica el continuado estrangulamiento financiero vivido y agravado con la crisis económica, sino la aversión, desidia y desatención a la que ha sido sometida esta política pública socialmente preferente, para impulsar la necesaria e inaplazable modernización de sus funciones de gobernanza y de gestión, en aras a mejorar la solvencia de los servicios sanitarios públicos y garantizar su sostenibilidad.
Entorno global y crisis económica
Tras el estallido de la crisis financiera global en 2007, y que impacta drásticamente en nuestro país con una grave contracción económica en el segundo semestre de 2018, la situación de excepcionalidad de la economía española se materializó en una reducción drástica del gasto público y, en particular, del gasto sanitario público; ésta política de austeridad no sólo acompañó al ciclo más depresivo de la crisis (2009 a 2013), sino que se fue convirtiendo en una opción consciente y deliberada, aunque no siempre formulada expresamente, concretándose preferentemente en una notable devaluación salarial y reducción de derechos laborales, involución de servicios públicos fundamentales y tendencia hacia un modelo productivo asiatizado en rentas del trabajo, generando en última instancia desigualdad social e insolidaridad sin precedentes.
Las dos recesiones económicas sufridas durante el período 2008-2013, con un año de transición en 2010, hasta que en el primer trimestre de 2017 volvimos a alcanzar el nivel de PIB máximo de 2008, derivaron en déficits presupuestarios notables en las cuentas públicas, con incrementos muy notables de la deuda soberana, y cuyos efectos en términos de austeridad en las políticas públicas y particularmente en la función sanitaria, han venido generando situaciones críticas de zozobra e incertidumbre para la sostenibilidad de los servicios sanitarios públicos.
En nuestro país, en este ciclo contractivo de la economía, el déficit público del conjunto de las Administraciones Públicas, con un componente estructural muy notable, llegó a representar un valor próximo al 12% PIB en su momento más crítico. Asimismo, con este desequilibrio presupuestario, la deuda pública se fue incrementando hasta nuestros días, llegando a representar en el actual ejercicio de 2019 el 99% PIB.
Lawrence Summers, ex-Secretario del Tesoro de EE.UU. (1999-2001) y ex-Presidente de la Universidad de Harvard (2001-2006), hace aproximadamente quince años, cinco años antes del inicio del ciclo recesivo global de la economía, ya señalaba que, si entráramos en una crisis financiera profunda y global, los efectos de la misma afectarían de forma severa al bienestar y la calidad de vida de los más pobres y de las clases medias, al menos afectando a 2 generaciones. Esta premonición se ha venido cumpliendo en términos de desigualdad social y de devaluación de las rentas del trabajo, en un modelo de ajuste de los recursos públicos y agotamiento de los mecanismos de estabilización automáticos.
Situación general de la economía
Sin habernos recuperado de la crisis y sobre todo de las desigualdades sociales que ha generado, nuevamente la recesión se otea en el horizonte; así lo vienen indicando en los últimos seis meses los organismos multilaterales, las agencias de rating, el Banco de España[1] y la propia Comisión Europea (CE). Coloquialmente podemos decir que el viento nuevamente sopla de cara, sí bien es cierto según la mayoría de los expertos, la crisis de corte recesivo que se avecina tendrá un corto recorrido, pero sin duda dejará efectos sobre las economías regionales. En todo caso, mantener sistemas de alerta, es siempre una buena estrategia precautoria ante situaciones de incertidumbre como la actual[2].
Kristalina Georgieva, nueva Directora Gerente del Fondo Monetario Internacional (FMI), señalaba el pasado mes de octubre, que el crecimiento se estaba desacelerando en el 90% del mundo. Ella lo achacaba a la fractura que está generando la paralización de comercio mundial y las tensiones geopolíticas.
La desaceleración global viene a reflejar un conjunto de factores que se refuerzan entre sí. Por una parte, según las estimaciones disponibles, el volumen de intercambios comerciales se habría reducido durante el primer semestre del año. La “guerra” arancelaria entre las dos principales potencias económicas del mundo no parece remitir. Por otra parte, la economía china mantiene su senda de ralentización, mientras que en EE.UU. el ciclo expansivo muestra síntomas de debilitamiento. Finalmente, el sector industrial se enfrenta a importantes cambios estructurales que frenan su actividad.
Desde hace dos trimestres asistimos a una desaceleración de la economía española. Una parte de la misma ya estaba incorporada en las previsiones. Era difícil esperar que el turismo, que ha hecho una importantísima contribución a la recuperación económica, siguiera creciendo a tasas de dos dígitos, cuando buena parte de su crecimiento se debía a las dificultades de otros destinos en el Mediterráneo. Además, tras varios años de recuperación resulta más difícil seguir creciendo en nuestro país por encima del crecimiento potencial que todas las estimaciones sitúan ligeramente por debajo del 2%.
Otra parte de la desaceleración se debe a factores acaecidos en los últimos trimestres, unos externos y otros domésticos. Los factores externos son numerosos y de naturaleza fundamentalmente política: la ya señalada guerra comercial y tecnológica entre Estados Unidos y China, el Brexit, las tensiones geopolíticas con Irán o las protestas sociales en Hong Kong. En la eurozona el ajuste está siendo más intenso: tras crecer un 2,5% en 2017, crecerá un 1,1% en 2019.
El Vicepresidente del Banco Central Europeo (BCE), Sr. De Guindos, avanzaba recientemente que España estaba enfrentando este proceso de enfriamiento de la economía en mejor posición que la mayoría de los países de la Eurozona.
Indicadores básicos de coyuntura económica nacional
La previsión de consenso para el crecimiento del PIB en el tercer y cuarto trimestre de 2019 es del 0,5%, la misma que en el anterior Panel de Funcas[3], publicado el pasado julio. Para el conjunto del año, la estimación media se sitúa en el 2,2%. La previsión para el crecimiento del PIB en 2020 se mantiene en el 1,9%.
Las previsiones del BBVA Research[4]apuntan a que la economía española crecerá en 2020 por debajo del 2%. Pero este crecimiento podría reducirse si algunos de los riesgos del escenario económico internacional se materializan. En este contexto, España necesitaría adoptar medidas acertadas de política económica, que la actual situación de impás político dificulta.
Es cierto que la recuperación en los últimos años se ha producido con un patrón de crecimiento más sostenible, con un superávit de la balanza por cuenta corriente y mayor productividad, una reducción del endeudamiento de empresas y hogares, con un diferencial de inflación con la eurozona favorable para España y una mejora de la competitividad. Pero también lo es que quedan desequilibrios importantes, como el nivel de deuda pública y, sobre todo, los elevados niveles de desempleo, temporalidad y paro de larga duración, principales causas de la desigualdad. Los retos para este nuevo curso económico pasan por continuar con el proceso de reformas con el que asegurar un crecimiento sostenible y equilibrado de la economía española en el actual proceso de transformación tecnológica y digital en curso.
Más allá de que en el presente 2019 nuestra economía genere un crecimiento ligeramente superior al 2%, sensiblemente superior al de los países de nuestro entorno, y que el paro estructural siga decayendo, la realidad es que persisten graves desequilibrios que pueden exacerbarse como consecuencia de que los vientos de cola se han ido agotando y la demanda interna ha ido decayendo. La deuda pública y la deuda externa siguen aumentando, y la productividad sigue creciendo, dado que nuestro país sólo la incrementa cuando se destruye empleo. Se mantienen por otra parte las desigualdades sociales, que han venido marcando los efectos nocivos de la crisis económica sobre nuestro país.
La previsión para la tasa de inflación media anual en 2019 se reduce en tres décimas hasta el 0,8%, mientras que la correspondiente a la inflación subyacente se rebaja en una décima hasta el 0,9%, superando por primera vez desde 2016 a la tasa general. En cuanto a 2020, se espera un incremento de la tasa de inflación general y de la subyacente hasta el 1,2%. (Panel de previsiones de la economía española. Nov.2019 -Funcas-).
El crecimiento mensual de la afiliación a la Seguridad Social, convenientemente desestacionalizada, ha pasado a ser actualmente casi la mitad de la observada en 2018. La tasa de paro media anual seguirá reduciéndose hasta el 13,9% en 2019, y el 12,9% en 2020 respectivamente, aunque con un ligero aumento en comparación con la anterior previsión.
La previsión de consenso para el crecimiento del empleo se mantiene en 2,2% para 2019 y en 1,6% para el 2020. A partir de las previsiones de crecimiento del PIB, del empleo y de las remuneraciones salariales se obtiene la previsión implícita de crecimiento de la productividad y de los costes laborales unitarios (CLU). La productividad no crecerá este año, mientras que avanzará un 0,3% en 2020. En cuanto a los CLU, aumentarán un 1,9% en 2019 –dos décimas más que en la anterior previsión– y un 1,5% en 2020 –dos décimas menos que en el Panel de julio–. La tasa de paro media anual seguirá reduciéndose hasta el 13,9% en 2019, y el 12,9% en 2020, aunque con un ligero aumento en comparación con la anterior previsión. (Panel de previsiones de la economía española. Nov.2019 -Funcas-).
En cuanto a la balanza de pagos por cuenta corriente, continúa menguando el superávit externo. La previsión de consenso apunta a un resultado de saldo positivo para el conjunto del año del 0,6% del PIB para 2019 y del 0,5% para el 2020. Reseñar por último que la política monetaria seguirá siendo expansiva durante todo el horizonte de previsión.
Escenario presupuestario: Déficit del conjunto de las Administraciones Públicas
Con la aprobación de la Ley orgánica 2/2012, de 27 de abril, de Estabilidad Presupuestaria y Suficiencia Financiera, ya supimos inequívocamente que el ajuste presupuestario en el conjunto de las Administraciones Públicas sería severo.
En aplicación de los artículos 21 y 23 de esta Ley Orgánica 2/2012, y a la vista del informe sobre el grado de cumplimiento de los objetivos de estabilidad presupuestaria, de deuda pública y de la regla de gasto del artículo 17.4 del mismo texto legal, se están desarrollando los Planes Económico –Financieros de las CC.AA.
Con la Ley Orgánica 6/2013, de 14 de noviembre, de Creación de la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (AIReF), se da un paso hacia delante para el cumplimiento de los principios de la Ley 2/2012, anteriormente mencionada, institución resultante de la trasposición de la directiva 2011/85/UE, de 8 de noviembre, y que actúa con total y plena independencia orgánica y funcional respecto a cualquier entidad pública o privada, y se adscribe al Ministerio de Hacienda a través de su titular.
El Estatuto Orgánico de esta Institución se desarrolló en el Real Decreto 215/2014, de 28 de marzo. La AIReF es un ente de derecho público dotado de personalidad jurídica propia y plena capacidad pública y privada, que ejerce sus funciones con autonomía e independencia funcional respecto a las Administraciones Públicas.
El pasado abril, la Comisión Delegada del Gobierno para Asuntos Económicos actualizó el Programa de Estabilidad 2019-2022 del Programa Nacional de Reformas de 2019 y que fue remitido a la Unión Europea.
Las previsiones macroeconómicas que acompañan a esta actualización han sido avaladas por la AIReF basándose en la información proporcionada y teniendo en cuenta los supuestos exógenos. Esta entidad considera que el escenario macroeconómico del Gobierno que acompaña a este Programa de Estabilidad 2019-2022 es prudente en su conjunto.
El Ministerio de Hacienda ha publicado en su web (10/9/2019) los datos de ejecución presupuestaria del Estado correspondientes al mes de julio, cuyo déficit equivale al 1,11% del PIB, lo que supone un descenso de 0,35 puntos porcentuales respecto al mismo periodo de 2018. Los datos de ejecución del Estado del mes de julio incluyen la liquidación definitiva del sistema de financiación de las CC.AA. correspondiente al ejercicio 2017, que afecta tanto a los ingresos del Estado (por las cantidades que se reciben de las Administraciones Territoriales) como a los gastos (por las cuantías que el Estado les debe transferir).
También se ha publicado el déficit consolidado de la Administración Central, Comunidades Autónomas y Seguridad Social del mes de junio, que alcanzó el 2,10% del PIB, excluida la ayuda financiera. Las Administraciones Públicas, excluyendo las Corporaciones Locales (éstas vienen registrando superávit de manera consecutiva en los últimos siete años), registraron hasta junio un déficit de 26.330 millones de euros, frente a 22.424 millones en el mismo periodo del año anterior. Si se incluye en ambos periodos el saldo neto de la ayuda financiera, el déficit sería de 26.272 millones que representa el 2,09% del PIB.
Según la previsión del Panel de Funcas, el saldo negativo esperado en las cuentas públicas se mantiene sin cambios respecto a la anterior previsión de consenso, en un 2,3% del PIB para 2019 y 1,9% para el 2020. Estos valores llevarían a una desviación del déficit de tres y ocho décimas, respectivamente, sobre los objetivos del Gobierno.
El Gobierno ha remitido (15/10/2019) a la CE el Plan Presupuestario 2020. El Cuadro Macroeconómico prevé un crecimiento del PIB del 2,1% en 2019 y del 1,8% en 2020, un ritmo superior a la media de la Unión Europea. La AIReF ha avalado las previsiones del escenario macroeconómico presentado.
El documento presentado refleja el avance en la consolidación fiscal con una reducción del déficit público hasta situarse en el 2% en 2019. Además, se prevé un crecimiento del empleo del 2,3% en 2019 y del 2% en 2020.
Avances en el proceso de consolidación fiscal
España salió afortunadamente el pasado mes de junio del programa de déficit excesivo, el “brazo duro” correctivo de ajuste fiscal de Bruselas. La denominada Troika, con sus “hombres de negro” en primera línea, ha sido una pesadilla para nuestro país. Hay que decir que hemos sido el último socio de la Eurozona que ha conseguido un superávit fiscal primario; Portugal y Grecia, ya habían estabilizado sus cuentas hace dos años, con un ajuste presupuestario sin precedentes.
La mejora del saldo presupuestario primario, ha registrado superávit en 2019 por vez primera después de once años de déficit. De hecho, a 30 de septiembre, el superávit fiscal primario era de 0.16% PIB.
Las Autoridades Europeas han confirmado la superación de la situación de «déficit excesivo» de las AA.PP. españolas, si bien señalan un riesgo significativo de incumplimiento de los requerimientos de convergencia hacia el equilibrio presupuestario estructural a medio plazo. Fue el Consejo de la Unión Europea quién aprobó en junio la derogación del Procedimiento de Déficit Excesivo en el que se encontraba inmersa desde el año 2009 la economía española, y que ha pasado a estar sometida al denominado ”brazo preventivo” del Pacto de Estabilidad y Crecimiento.
De acuerdo con las estimaciones disponibles, el déficit estructural de las AA.PP. españolas se encuentra todavía alejado del objetivo de medio plazo del 0%, lo que exigiría la adopción de nuevas medidas en los próximos años. En concreto, la CE ha recomendado a las autoridades españolas que lleven a cabo un ajuste estructural del 0,65% del PIB tanto en 2019 como en 2020, así como que limiten al 0,6% y 0,9%, respectivamente, el crecimiento de la parte del gasto público computable a estos efectos. No obstante, la situación de transición política tras las Elecciones Generales imposibilita prácticamente la aprobación de los Presupuestos Generales del Estado para 2020 antes de finales de este año, lo que supondría una nueva prórroga de los Presupuestos de 2018.
Programa de estabilidad 2019 – 2022
España cerró el ejercicio 2018 con un déficit del 2,48% PIB, frente al 3,03% de 2017. De esta forma, el déficit de 2018 se ha reducido un 15,5% al pasar de 35.395 millones en 2017 a 29.904 millones de euros un año después. Esta reducción del déficit de las AA.PP. que cerró 2018 en el 2,48% PIB, según cifras validadas por Eurostat, permitió a España, como ya se ha señalado, salir del Procedimiento de Déficit Excesivo. Para este 2019, se prevé alcanzar un déficit del 2% del PIB, inferior en medio punto al del pasado año, como consecuencia de una orientación neutral y prudente de la política fiscal, compatible con el juego de los estabilizadores automáticos.
En 2022, la deuda pública se prevé que se sitúe en el 88,7% PIB, lo que supone una reducción de más de ocho puntos en cuatro años, contribuyendo de este modo a la corrección de uno de los principales desequilibrios macroeconómicos que presenta la economía española.
A 30 de septiembre de 2019, la Administración Regional registraba un déficit de 3.684 millones. En términos de PIB, el déficit autonómico se sitúa en el 0,29%. Cabe destacar que cuatro Comunidades Autónomas presentan superávit en sus cuentas (Comunidades de Baleares, Canarias, País Vasco y Foral de Navarra).
El pasado 5 de diciembre la AIReF en su informe sobre las líneas fundamentales de los presupuestos de las CC.AA. considera muy improbable que las Comunidades de Aragón, Castilla la Mancha, Extremadura, Murcia y la Comunidad Valenciana, alcancen los objetivos presupuestarios en 2020, lo cual precisaría de reajustes importantes para alcanzar los equilibrios necesarios. En todo caso, considera factible, con los ajustes pertinentes, conseguir el objetivo de estabilidad de las CC.AA. en 2020 del 0.0% PIB. También estima que el objetivo fijado en 2020 referido a la deuda, podrá cumplirse si se atienden las reglas fiscales establecidas.
Por otra parte, este ente público también aprecia riesgos en el cumplimiento de la regla de gasto, en aquellas Comunidades Autónomas que han planteado medidas de rebaja fiscal, como las Comunidades de Madrid, Valencia y Andalucía, y recomienda racionalizar el gasto público. Asimismo, señala que los riesgos de sostenibilidad son muy diversos en las Comunidades Autónomas, y por ello aconseja al Ministerio de Hacienda evaluar la situación real de estabilidad y consolidación fiscal de cada una de ellas en particular.
En la estructura del gasto por funciones contemplado en el Programa de Estabilidad 2019 -2022, para la función salud se prevé una evolución tendencial estable –techo de gasto público- del 6% PIB, que pudiera modificarse como consecuencia de la reforma del sistema de financiación territorial.
Es importante conocer que las exigentes normas fiscales que marca Bruselas, no se han flexibilizado este pasado mes de septiembre en Helsinki en la reunión del ECOFIN –Ministros de Finanzas de la Unión Europea-. El debate sigue abierto entre los países que no quieren abrir la grieta de las normas fiscales y por tanto se pronuncian por mantener las sanciones automáticas, y aquellos que proponen el dejar de mirar los déficits estructurales anuales y centrarse principalmente en la deuda a largo plazo, flexibilizando para ello las normas y criterios fiscales, al entender que las reglas contractivas aplicadas de corte pro-cíclico no han ayudado a combatir la crisis y estimular el crecimiento económico.
En todo caso, el Consejo Fiscal Europeo, mantendrá el actual Pacto de Estabilidad y Crecimiento. Para nuestro país esto significa que el Programa de Estabilidad 2019-2022 se mantendrá con los mismos objetivos, así como el Programa Nacional de Reformas y la Agenda de Cambio para este periodo.
Mario Draghi, ya hoy ex-Director Gerente del BCE, ha mantenido los tipos generales en el 0% hasta que la inflación repunte, reanudando a su vez el programa de compra de títulos de deuda pública, por un volumen mensual de hasta 20.000 millones de euros y sin límite temporal; además, se recortó en una décima el tipo de depósito (hasta el -0,5%). Estos tipos negativos se consideran record para la banca, con la finalidad de incentivar el crédito y el consumo. Adicionalmente, se ha reforzado el apoyo a las operaciones de refinanciación a largo plazo[5]. Su sucesora, Chistine Lagarde, ha seguido manteniendo estos mismos criterios hasta el día de hoy.
Desde Fráncfort, sede del BCE, Mario Draghi explicó que el nuevo programa de estímulos se justificaba por tres razones: el frenazo o desaceleración económica (la Eurozona apenas crece y Alemania bordea la recesión a finales de año), la persistencia de riesgos relacionados con las “guerras comerciales” y la debilidad de la inflación, que apenas supera el 1% anual, la mitad del objetivo que marcan los tratados europeos.
En su argumentario expuso que no existe más margen en los tipos generales, porque poner las tasas por debajo de cero, se entraría en un territorio negativo que sólo ha intentado Japón entre las grandes economías y que no obtuvo los frutos esperados. Alternativamente, también se pueden aumentar las compras de deuda, aunque la experiencia dice que su efecto tiene límites y el balance del BCE creció 2,5 billones de euros con el último programa de compra de deuda pública.
Como se acordó en el G-20, el BCE no entrará en una guerra de devaluaciones competitivas en los tipos de cambio. El euro se cambia en el entorno de los 1,10 dólares, un tipo de cambio que sigue entre los más bajos de los últimos años.
En palabras de Mario Draghi “la política monetaria está alcanzando sus límites, así que ahora le toca a la política fiscal. A la vista de la debilidad de las previsiones económicas y de la continuada prominencia de los riesgos a la baja, los gobiernos con espacio fiscal deberán actuar rápida y efectivamente”.
Esta visión la corrobora Kristalina Georgieva, que en su primera exposición pública como Directora Gerente del FMI, y tras recoger el testigo de Chistine Lagarde, también señaló que “las políticas monetaria y financiera no pueden hacer el trabajo por sí solas. La política fiscal debe desempeñar un papel central y tomar el relevo. Considera al respecto, que la reducción de la deuda y el déficit siempre debe llevarse a cabo de tal forma que se proteja la educación, la salud y el empleo”.
Programa Nacional de Reformas en Sanidad – 2019
Desde hace dos años y por mandato del Gobierno, la AIReF está llevando a cabo una evaluación detallada de los programas de gasto público, “Spending Reviews” (CSR-1.8), para asegurar la eficacia y eficiencia del gasto público, con el objetivo de plantear reformas o reajustes que pudieran precisarse, en consecuencia. La AIReF tiene como misión garantizar el cumplimiento efectivo del principio de sostenibilidad financiera por las Administraciones Públicas; y en relación al SNS, esta entidad ve posibilidades reales de mejorar la gobernanza, los procedimientos, la eficiencia del gasto y la equidad en el conjunto del sistema.
Este mandato se inició con el Acuerdo del Consejo de Ministros de 2 de junio 2017, por el que se encargaron a la AIReF determinados análisis en diferentes ámbitos de las Administraciones Públicas, como el de gasto farmacéutico. Esta evaluación en particular, ya finalizada, ha sido objeto de publicación. La AIRef asumió de forma prioritaria el gasto en medicamentos conforme a la encomienda el Ministerio de Hacienda, proponiendo medidas de racionalización y evaluando su impacto económico.
El 14 de diciembre de 2018 el Consejo de Ministros encargó a la AiReF la segunda fase de la revisión del gasto público, que se está desarrollando durante este 2019 y tratará sobre otras funciones y rúbricas, como el gasto hospitalario. Esta preferencia se debe a que el gasto hospitalario representa más del 61% del gasto total en el SNS, que en la última liquidación de 2017 fue superior a los 69.000 millones de euros. En base a la relevancia que tienen en el gasto hospitalario las partidas de farmacia y de inversión en bienes de equipo, resulta esencial enfocar con prioridad un análisis de las mismas.
El Informe[6] ”Spending Review”: “Gasto público de España en medicamentos sujetos a prescripción” elaborado por la AIReF y presentado el pasado mes de mayo, recoge cuestiones varias en esta materia.
Así, la autorización de medicamentos y su inclusión en la financiación pública, un nuevo sistema de precios de referencia, la modificación en la composición de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos -para la fijación de precios-, los procedimientos de compra y selección pública de medicamentos, el análisis del gasto público en recetas, la optimización de precios de los medicamentos, las guías farmacoterapéuticas del SNS que incluyan los medicamentos de la prestación farmacéutica, la implantación de un sistema de subastas de ámbito nacional, alternativas a posibles desabastecimientos, igualar el tratamiento de activos y pensionistas, un nuevo sistema de copago evitable -copago progresivo en seis tramos de renta-, planes de educación sanitaria para fomentar el uso racional de los medicamentos y su adherencia a los tratamientos, la libre elección del paciente con receta para elegir entre medicamentos genéricos o de marca –con recargo económico sobre el precio de referencia para fomentar la competencia-, la modificación del modelo de remuneración de farmacias -de márgenes por venta de medicamentos a remuneración por servicios prestados a los usuarios, así como otros aspectos de política farmacéutica que incluyen a los profesionales sanitarios y los pacientes.
También la AIReF ha propuesto crear una Autoridad Independiente que apoye las decisiones sobre la política farmacéutica. Asimismo, se pronuncia a favor de los servicios asistenciales especializados desarrollados desde la farmacia, acordados y protocolizados con las Administraciones Sanitarias y la colaboración con las farmacias hospitalarias. Considera que sería una estrategia de ahorro en razón a potenciar la adherencia al medicamento.
La Comisión Permanente de Farmacia del Consejo Interterritorial del SNS aprobó el pasado 11 de abril el documento “Plan de acción para fomentar la utilización de los medicamentos reguladores del mercado en el SNS: medicamentos biosimilares y medicamentos genéricos”, en el que recogen una serie de medidas de acción para mejorar la eficiencia en el uso y comercialización del medicamento. Asimismo, esta Comisión está también trabajando en la reforma de los informes de posicionamiento terapéutico para su consolidación, así como en la fijación de precios de los medicamentos.
Algunos organismos científicos, como la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, también se han pronunciado sobre esta materia, afirmando desde su posición de la farmacia hospitalaria, que dispensar desde el hospital es lo más eficiente para el SNS.
En relación con las estrategias de sostenibilidad y eficiencia del gasto farmacéutico y sanitario de las Administraciones Públicas (CSR 1.10), cabe mencionar también que en 2018 se han celebrado Comisiones Bilaterales con CC.AA. para evaluar la aplicación de medidas de eficiencia con repercusión positiva en la sostenibilidad de dicho gasto. Estas Comisiones Bilaterales han continuado en 2019.
Además, se ha prorrogado el convenio de colaboración entre la Administración General del Estado (Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social y Ministerio de Hacienda) y la Asociación Nacional Empresarial de la Industria Farmacéutica -Farmaindustria-, durante todo el ejercicio 2019.
Determinadas recomendaciones de la AIReF, como por ejemplo la modificación del sistema de precios de referencia, para mejorar la eficiencia de la prestación farmacéutica, han sido recogidas en la última Actualización del Plan de Estabilidad 2019 -2022 enviada a Bruselas el pasado mes de abril. Las medidas propuestas pretenden ahorrar hasta los 1.500 millones de euros en 2022.
Estas actuaciones preferentes de racionalización económica en la prestación farmacéutica, obedecen entre otras razones a que cuando se miden a precios de adquisición los insumos farmacéuticos en comparación con el total de los consumos intermedios, el peso de los productos farmacéuticos aumenta significativamente, en torno al 4% en países de nuestro entorno; en el caso de España, al 7%, reflejando un significativo peso de los márgenes de distribución logística y de comercio, así como de los impuestos repercutidos sobre estos productos.
Por otra parte, y para mejorar la transparencia en el proceso de fijación de precios de los medicamentos, así como incrementar la eficiencia en costes de la prestación farmacéutica, fue creado en el Consejo de Ministros del pasado 2 de marzo el Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del SNS.
Constatar por último, que el gigante datapolio Amazon está sondeando el mercado farmacéutico europeo y posiblemente expandirá su oferta de venta on-line, evaluando desde su plataforma distribuidora, el entorno legal y su regulación, ante la posibilidad de entrar activamente en el lucrativo mercado de medicamentos con receta, circunstancia, que en caso de progresar, pudiera cambiar las reglas del juego en el sector de la distribución y de sus canales.
[1] Banco de España. Eurosistema. https://www.bde.es
[2] González J, Martínez C. Un modelo de alerta temprana de crisis para los países del área euro. Banco de España. Eurosistema. 25/11/2019.
[3]Panel de previsiones de la economía española. Indicadores. https://www.funcas.es
[4] https://www.bbvaresearch.com
[5]Economic Bulletin. European Central Bank. Eurosystem.ecb.europa.eu/pub/ecbu/eb201907.en.pdf
[6] https://www.airef.es
