J. R. Repullo y J.M Antequera: «Enfermeras y prescripción de medicamentos: más cooperación, mejor medicina y más y mejor enfermería»

 

Desde la Mesa de la Profesión Enfermera (que integran el Consejo General de Enfermería y el Sindicato SATSE), se han lanzado mensajes apocalípticos sobre los efectos inmediatos en la práctica asistencial de las enfermeras, incluyendo los innumerables delitos de intrusismo profesional en los que irremediablemente incurrirían las enfermeras. Pasado un mes desde la publicación en el BOE, es momento del sosiego, de mesuradas reflexiones y de mirada al futuro. Pero realmente ¿de qué estamos hablando?

 

Estamos hablando de la creación de un problema allá donde no existía, lo que demuestra nuestra enorme capacidad para complicarnos la vida. Lo que había era un claro reto de mejora en todo el proceso de indicación, administración y utilización del medicamento, que afecta a todos los profesionales sanitarios, que abarca al hospital, la atención primaria, las oficinas de farmacia y las residencias de ancianos, y que también implica al paciente y a su familia.

 

Los estudios de seguridad del paciente de 2005 en el hospital mostraron un 9,3% de efectos adversos, de los cuales el 37,4% se relacionaba con el medicamento (ENEAS 2005); y, en 2008, un amplio estudio en Atención Primaria indicaba que en 1 de cada 100 visitas se producían por efectos adversos, de los cuales un 48,2% eran atribuibles a la medicación (EPEAS 2008).

 

Estas cifras, muy preocupantes, plantean un desafío tanto a la organización sanitaria como al conjunto de agentes. El reto para los médicos se centraba en aspectos cualitativos, vinculados con la llamada “medicina basada en la evidencia”, pero que iban más allá. La cronicidad y el envejecimiento obligan a la personalización del tratamiento y a la integración y conciliación de líneas terapéuticas de distintos especialistas para co-morbilidades coexistentes.

 

Pero también se precisaba la contribución de la enfermería y de otros profesionales (farmacéuticos) vinculados al ciclo de dispensación, utilización, administración y control. La activación de la enfermería es uno de los componentes claros de los programas de gestión clínica y trabajo por procesos, y tiene un eje claro en el ámbito de los medicamentos. La ampliación de la formación de la enfermería con el Grado Universitario y las especialidades, crea una base de crecimiento y desarrollo profesional que es necesario utilizar para la potenciación de los servicios y la mejora de la calidad asistencial.

 

a) La posibilidad de que los enfermeros emitieran “órdenes de dispensación” y “órdenes de entrega” para que las oficinas de farmacia y las servicios de farmacia hospitalarios entregaran a los pacientes medicamentos y productos sanitarios con financiación pública y no sujetos a prescripción médica.

b) Cooperar con los médicos en el “seguimiento protocolizado” de una serie de medicamentos autorizados por la Consejería , que previamente se han indicado y prescrito por el médico, donde la enfermería tiene autonomía para ajustar parámetros y rangos de aplicación de un mismo principio activo de acuerdo a las orientaciones de la Consejería. Existiría una acreditación de la Consejería para desarrollar esta actuación profesional.

 

No regulaba otra cosa; ni más ni menos. Y se aplicó al parecer con pocos problemas, y una razonable aceptación profesional y facilitación para el paciente. El resultado fue un ensanchamiento del papel formal de la enfermería, tanto en el ámbito de usar e indicar medicamentos no sujetos a prescripción médica, en la cooperación en el seguimiento protocolizado de determinados tratamientos farmacológicos y en las órdenes de entrega de productos sanitarios.

 

Pronto se empieza a hablar de la “prescripción enfermera”, dibujándola como la nueva frontera para resituar la profesión y escalar en un presunto prestigio social y bonanza profesional, que se supone asociada históricamente al talonario de recetas. Este objetivo, así de confuso y mal definido, nos conduce al camino opuesto a la cooperación inter-profesional y a los retos de mejora antes descritos.

 

La prescripción es en realidad una recomendación al paciente, que permite a las farmacias (hospitalarias o comunitarias) entregar un medicamento cuyo uso está legalmente limitado, y para el cual se exige una receta u orden de dispensación. La Ley española establece que sólo médicos (y para su ámbito podólogos y dentistas) pueden hacer que el farmacéutico entregue “sobre el mostrador” el medicamento “prescrito”.

 

La colaboración en el seguimiento en la aplicación del tratamiento es una de las responsabilidades clave de los cuidados de la profesión enfermera

 

Cabría decir que “lo no prescrito” está “proscrito” y que la prescripción es, en realidad, el desbloqueo para autorizar la administración a un individuo concreto de un medicamento específico para una enfermedad diagnosticada, indicado por un profesional autorizado, previa valoración del contexto personal (sexo, edad…), y de la co-morbilidad (otras enfermedades) presente en el paciente, asumiendo la responsabilidad profesional por la decisión. Dicha responsabilidad se juzgará en función de si la prescripción es acorde con el conocimiento científico y con los estilos de práctica clínica comúnmente aceptados como válidos (lex artis ad hoc).

 

A partir de la prescripción, especialmente en problemas crónicos de salud, queda todo por hacer. La colaboración en el seguimiento en la aplicación del tratamiento es una de las responsabilidades clave de los cuidados de la profesión enfermera. Y una tarea esencial para conseguir el mejor uso, la máxima adherencia al plan terapéutico, la evitación de riesgos y la detección temprana de problemas. Es, además, imprescindible que todos los operadores con competencia en el desarrollo normativo configuren este marco de la prescripción colaborativa de la enfermera con máxima seguridad jurídica.

 

En vez de buscar una ruta común de mejora del uso del medicamento, algunos líderes colegiales y sindicales prefieren buscar apoyos políticos y parlamentarios para ensanchar la específica franja competencial de los medicamentos sujetos a prescripción médica. La insistencia en la presión lleva a modificar la escueta redacción de la Ley 29/2006, de garantías y uso racional de los medicamentos, introduciendo la Ley 28/2009 un texto que finalmente pasa a ser el artículo 79 del texto refundido de la Ley de garantías (Real Decreto Legislativo 1/2015). Por ser parte esencial de este debate, merece la pena trascribirlo íntegro (negrita y subrayado nuestro):

 

Artículo 79. La receta médica y la prescripción hospitalaria.
 

 1. La receta médica, pública o privada, y la orden de dispensación hospitalaria son los documentos que aseguran la instauración de un tratamiento con medicamentos por instrucción de un médico, un odontólogo o un podólogo, en el ámbito de sus competencias respectivas, únicos profesionales con facultad para recetar medicamentos sujetos a prescripción médica.
 

Sin perjuicio de lo anterior, los enfermeros de forma autónoma, podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica y los productos sanitarios relacionados con su ejercicio profesional, mediante la correspondiente orden de dispensación. Los fisioterapeutas también podrán indicar, usar y autorizar, de forma autónoma, la dispensación de medicamentos no sujetos a prescripción médica y de productos sanitarios relacionados con el ejercicio de su profesión, mediante orden de dispensación.
 

 

 

 

En esencia, lo nuevo de esta redacción es que la Ley habilita la indicación, uso y autorización de medicamentos sujetos a prescripción a los enfermeros, con dos condicionantes: que haya protocolización explícita para el medicamento, y que haya acreditación individualizada y específica para cada enfermero que quiera desarrollar estas actuaciones. Y además impone un control de la Administración Central del Estado (y no de las autonomías) en el triple proceso de protocolización, fijación de criterios de acreditación y concesión de la acreditación a los enfermeros.

 

Sobre esta base todos esperan el Real Decreto que regule… “la nueva prescripción enfermera”. Metidos en este barrizal, el Ministerio de Sanidad acaba sacando un borrador de Real Decreto que sigue intentando salir de un mal diseño normativo con juegos de palabras, buscando no generar inseguridad jurídica, y satisfacer compromisos y expectativas a la Mesa de la Profesión Enfermera. La ambigüedad calculada no acaba de convencer a la profesión médica y el tema se encalla con creciente malestar. El elemento clave del debate se centra, como es esperable, en la nueva capacidad de actuar sobre fármacos reservados a la prescripción médica. Este sería el párrafo sintonizado en los deseos de los líderes enfermeros nacionales:

 

 

Y esta habilitación se refiere a los medicamentos que se determinen, y de acuerdo a los protocolos establecidos. Aquí el Ministerio despliega una exuberancia burocrática inimaginable, que incorpora al artículo 6, que recogemos como muestra palmaria de un esquema disfuncional condenado a bucles técnico-políticos-administrativos impracticables:

 

 

Tras haber generado un texto y muchas expectativas, una parte del Ministerio de Sanidad empieza a pensárselo mejor, ya que hay una grieta que había pasado inadvertida, y que puede suponer un problema serio.

 

Lo que se produce con estos cambios es, objetivamente, una desregulación legal del monopolio profesional del médico para iniciar un tratamiento específico para un paciente concreto. Lo que antes establecía sin excepciones ni condicionantes la antigua Ley de garantías, ahora se traslada a lo que establezca un protocolo o guía. Aunque no sea razonable esperarlo, si una guía de insulina-diabetes no dice explícitamente que la indicación de la misma es del médico, podría ser “prescrita” por un enfermero. Obviamente se produciría un problema de interpretación normativa, pero estos conflictos no ayudarían a aportar la seguridad jurídica esperada.

 

Pero modificar la redacción suponía una decepción enorme. Además, detrás de esta maquinaria de protocolización y acreditación, llevaba tiempo incubándose una nueva industria del cursillo y el diploma, que debería gestionarse en buena medida desde el nivel estatal, y que podría verse debilitada si se tocaba una coma del texto.

 

Debieron ser días complicados en el Paseo del Prado; pero al final sale este párrafo que ha sido adjetivado como “traición” por parte de la Mesa de la Profesión Enfermera:

 

 

Es decir, lo que se pide y añade es que siempre (en todo caso) haya un médico que desencadene las actuaciones enfermeras relativas a un medicamento, tras establecer el diagnóstico del paciente concreto, y con su orientación y señalamiento de guías.

 

En el contexto del conflicto generado, esta tutela, así de explícita, es vivida como un daño moral y un retorno a una presunta minoría de edad de la que se había prometido salir.

 

El debate en estos términos mina la confianza mutua y la capacidad de colaborar en la atención sanitaria y el tratamiento de todos los profesionales. Y desde la perspectiva de la teoría de las organizaciones es un inmenso error: supone intentar usar instrumentos de división funcional del trabajo para actividades profesionales en entornos de cambio rápido de conocimiento, donde el trabajo en equipo no puede basarse en delimitaciones competenciales estrictas o protocolizadas.

 

Señalaremos de forma sintética ocho consideraciones críticas sobre la trayectoria actual y que pueden ser útiles para apuntar alternativas que alteren esta dependencia de senda conflictiva que estamos iniciando:

 

1- Ser precisos con las palabras, evitando y restringiendo el uso de términos como prescripción y receta fuera de su significación técnica y legal. Deberíamos centrar la reflexión en la “colaboración de la enfermería en la indicación, uso y autorización de la dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica”

2- Desde la lógica de las organizaciones profesionales, todo el debate basado en establecer y detallar funciones y límites competenciales es un ejercicio inútil y perjudicial: no aporta seguridad ni garantías, bloquea la funcionalidad de los servicios, y crea tensiones inter-estamentales irresolubles a nivel local. Sólo las organizaciones maquinales con bajo cambio tecnológico y de conocimiento pueden regularse por la vía de división funcional estricta; las organizaciones complejas adaptativas se basan en equipos, se orientan por procesos y se construyen como comunidades de conocimiento y de práctica.

 3- Los graduados y diplomados en enfermería incorporados a Servicios (o mejor aún en un futuro a Áreas y Unidades Clínicas o a Equipos de Atención Primaria) deben crecer profesionalmente dentro de estas Unidades y asumir crecientes competencias en función de sus trayectorias, intereses, concentración en procedimientos y pacientes, manejo de procesos y capacidades personales.

 4- No se trata de hacer cursillos ni de colgar diplomas en las paredes. Si los MIR y los EIR aprenden a través de la práctica tutelada, la enfermería avanzada se crea realmente en unidades clínicas excelentes, bien organizadas y con modelos de delegación progresiva y responsable. Dicho esto, reforzar la formación trasversal en fármaco-terapeutica general o por patologías de manejo habitual en enfermería, puede ser una buena idea para complementar, que no para substituir el “learning by doing” (aprender haciendo).

 5- La enfermería está en un tránsito profundo de modelo profesional: de basar su identidad en los cuidados al enfermo encamado, ahora crece a la gestión por procesos en áreas multiespecialidad o en unidades clínicas, conjuntamente con médicos y otros facultativos y técnicos sanitarios. Por eso la organización desde un único vértice de dirección funcional enfermera en el hospital, debe complementarse con los otros modelos que irán desarrollándose bajo la reestructuración de la gestión clínica.

 Y por esto se debe acabar con una gestión de personal enfermero que parte de la intercambiabilidad total, y que mueve efectivos de unas áreas y servicios a otras para cubrir bajas, turnos o necesidades del hospital. El crecimiento profesional de una parte de la enfermería (avanzada), exige que el trabajo clínico de las unidades se ponga por encima de las conveniencias de versatilidad de la plantilla enfermera. Y ello aunque suponga recursos adicionales: la calidad cuesta dinero y hay que estar dispuesto a pagarlo.

 6- No parece que el intento de centralizar competencias de protocolización y acreditación sea sensato ni funcional, y desde luego no tiene relación con la progresiva erosión de la capacidad técnica de la Administración General del Estado para gobernar el Sistema Nacional de Salud desde el conocimiento científico, las políticas profesionales o la formación avanzada. Y menos desde un Ministerio esencialmente regulador, que ha sufrido una brutal contracción de sus cuadros técnicos y de sus presupuestos operativos; quizás este Ministerio pueda hacer Reales Decretos, pero en su diseño y dimensión actual no es capaz de gobernar algo tan complejo y cambiante como la práctica clínica inter-profesional.

 7- Sí parece sensato que las organizaciones colegiales, el Ministerio y las Consejerías de Salud, busquen métodos de mejorar la seguridad jurídica. Afortunadamente ya son muchas las Consejerías que se han dictado instrucciones sobre el efecto real del RD 954/2015, y todas convergen en un mismo mensaje: a) todo sigue igual que antes de la aprobación del RD; b) los protocolos actuales son válidos y dan seguridad jurídica y c) las actuales pólizas cubren todas las actuaciones de las enfermeras incluso tras la aprobación del RD. De momento estamos en un período de transición que requiere decisiones del Ministerio en ejecución de esta norma jurídica. En este momento, ante tanto humo apocalíptico hay que recordar que las enfermeras por la vinculación que tienen con su servicio de salud tienen y deben seguir escrupulosamente los criterios de su empleador.

 8- Y los integrantes de la Mesa de la Profesión Enfermera deben abandonar el temerario y arriesgado llamamiento a una “huelga competencial” que puede tener efectos graves en la atención al paciente. No está justificada. No lo está en términos objetivos. Tampoco generar temor ante posibles delitos de intrusismo profesional que no tiene base legal alguna.

 

¡Qué importante hubiera sido que la Mesa de la Profesión Enfermera hubiera sido más plural en la representación de la Enfermería, y no solo la concurrencia de dos entidades (CGE y SATSE)! Estamos convencidos de que más pluralidad hubiera generado un debate y un desarrollo normativo más rico, completo e integrador.

 

Pero lo curioso del caso es que la Mesa de la Profesión Enfermera no ha reparado en el mal diseño del marco normativo: un sistema alambicado y espeso de creación de protocolos y guías para medicamentos, complementado con cursos para acreditar a enfermeros en su función de apoyo a la prescripción, y acreditaciones centralizadas para cada enfermera. Una auténtica pesadilla burocrática con altísimos costes de organización, gestión y producción, y escasas garantías de efectividad.

 

A estas alturas sabemos que el papel del Boletín Oficial (como el Power Point) lo aguanta todo; pero también que estos modelos resultan impracticables y disfuncionales en la vida real. En este punto sólo cabe imaginar en la web del BOE una nueva sección denominada: Protocolos de Enfermería. En este momento surge una pregunta: ¿con estos requisitos aprobados y consensuados con la Mesa de la Profesión Enfermera algún día se desarrollará esta competencia? La respuesta más verosímil es que no.

 

Se puede desencadenar un conflicto grave. Y el resultado de alimentarlo es que se ponen en riesgo enfermeros de primera línea que asumen las proclamas de dejar de hacer, mientras que los que inducen este comportamiento quedan limpiamente al margen de toda responsabilidad.

 

¿No están los tribunales para luchar contra leyes que se consideran injustas?… Usen esa vía, por favor, no la de envenenar un sector que ya ha tenido demasiados problemas con seis años de austeridad.

 

José Ramón Repullo Labrador (Doctor en Medicina y Máster en Planificación y Financiación Sanitaria).

José María Antequera Vinagre (Enfermero y Licenciado en Derecho). Profesores de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III