El Dr. Luis Ángel Oteo Ochoa, profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III, y el Dr. Juan José Rodríguez Sendín, expresidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM), en esta tercera entrega de la ronda de opiniones bajo el título de "Profesionalismo Médico, Economía y Sociedad" abordan la necesidad de que desde los Órganos Representativos Colegiales se analice la identidad institucional, profesional y social, y del compromiso con el sistema sanitario y la sociedad de España
Cómo hemos venido señalando en documentos previos, nos encontramos en un mundo complejo, global e interdependiente, en donde el sector sanitario no es ajeno a las grandes transformaciones que acontecen en el mismo, bien al contrario, dada la naturaleza económica, tecnológica y social que lo caracteriza.
Por ello, es muy importante para las instituciones sanitarias que la ciudadanía y la propia sociedad, tome conciencia para desarrollar un pensamiento propio y reflexivo, bien para educarse a sí misma, o para ser educada en libertad desde una responsabilidad sociológica compartida que contribuya a reforzar la legitimidad del propio sistema de salud.
Siendo más difícil de internalizar en nuestra cultura subsidiaria de ciudadanía, también la sociedad civil tiene la misión de contribuir al proceso educativo y de aprendizaje de la denominada clase política, y decimos bien, para suplir las incapacidades y limitaciones propias del ejercicio de gobernanza pública y de servicio al bien común.
En la pasada entrega del trabajo de esta serie, abordamos el desarrollo del Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia remitido a Bruselas por el Gobierno de España como respuesta a la crisis económica generada por la pandemia COVID-19, siguiendo las directrices de la Comisión Europea, y que una vez aprobado por esta Institución, nuestro país podrá acceder a los Fondos -subvencionales no retornables- procedentes del Mecanismo Europeo de Recuperación y Resiliencia, y cuya partida para este año representa un monto de 19.000 m€.
En el mismo texto se analizó críticamente el impacto que este Plan tendrá para el Sistema Nacional de Salud (SNS) en los próximos 3 años y se plantearon prudencial y complementariamente determinadas reformas estructurales que el mismo no ha contemplado, y que las consideramos pertinentes y no demorables para la sostenibilidad y consistencia del propio sistema.
Asimismo, volvimos a retomar el que entendemos como papel central de nuestro máximo Órgano de Representación Colegial, el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España, para que desde un liderazgo institucional, profesional y social emprenda proactivamente los mecanismos de participación y de interlocución para contribuir y colaborar con las Autoridades Sanitarias y los agentes del sector, en aquellos cambios necesarios que exige nuestra sociedad.
En este nuevo trabajo que ofrecemos para la reflexión y crítica, y sin pasar el “Rubicón” ni extraviarnos, nos preguntamos sobre el encaje de la profesión médica y de las Instituciones que la representan en la sociedad civil de nuestro tiempo, así como en el propio ámbito de las tecnoestructuras gubernamentales y de la economía social de mercado.
Asentando nuestras fortalezas en una sociedad plural y pluralista
Sí bien es cierto que se vislumbran ciertos signos de recuperación económica, persiste la inquietud por el estado de situación in crescendo de la quinta ola COVID-19, más allá del cumplimiento del programa de vacunación, y por un persistente desánimo y desconfianza para enfrentar la crisis. La superación efectiva de la misma requiere de una cultura cívica y convivencial en donde se aparque la tensión, las desavenencias “de postureo” y el conflicto político, y se busque la prosperidad compartida con actitudes de integración y solidaridad social, frente a populismos, radicalismos e ilustrados nacionalismos, evitando a su vez todo sensacionalismo y elitismo.
Es verdaderamente aleccionador y ejemplarizante, como ante la catástrofe humana y de infraestructuras, por las inundaciones devastadoras por la DANA en países como Alemania y Bélgica, no se buscan culpables con “estrategias de colusión”, y sí responsabilidades éticas y sociales, para una vez al timón, remar todos en la misma dirección.
Como hemos señalado anteriormente, las Instituciones Colegiales Médicas forman parte de la sociedad civil y las competencias subsidiarias que nos legitiman por nuestra pertenencia a ella, nos impelen a participar activamente, desde nuestro propio repertorio de profesionalismo responsable, en el diseño de las estructuras organizativas y estrategias de nuestro SNS, como parte del estado de bienestar social de corte keynesiano.
Porque creemos que la legitimidad del estado social y democrático de derecho y la “auctoritas” reconocible y reconocida en el proceso de gobernabilidad, no sólo no se contrapone con el retorno vigoroso de la sociedad civil (de civis, en latín), sino que se refuerzan y reconcilian mutuamente, en un equilibrio -imperfecto- con la economía liberal de mercado (Víctor Pérez Díaz. El retorno de la sociedad civil. Papeles de Economía Española; -27, 1986. https: //www.funcas.es)
La sociedad civil occidental en la que nos sentimos identificados y representados, dentro del sistema de democracia liberal y economía de mercado, ha adquirido un dinamismo renovado y cambiante, en un equilibrio imperfecto del trípode (Estado, Mercado y Sociedad) y en permanente trasformación como consecuencia de fenómenos complejos y dilemáticos en la cultura política, en los procesos de integración territorial y social, en nuestras identidades y afinidades compartidas, y todo ello, con un cierto grado de desafección y desencanto en relación a las expectativas y a los sentimientos colectivos.
Quienes creemos en la primacía de la autoridad pública -legitimidad- y en la gobernación participada, pero también en las jerarquías sociales para integrar las actividades humanas reconciliadas -en el desarrollo de su libertad- en una sociedad civilizada y solidaria, estamos en condiciones de perfeccionar desde la teoría del ideal moral, éste modelo de convivencia y de respecto a la pluralidad y diversidad del pensamiento y de la razón (Weber, M. Economy and Society; Roth and Wittch (eds). University of California Press, V-2, 1978).
La Institución Colegial que representa a la profesión médica, es un actor social de primer orden, porque así nos lo reconoce la ciudadanía, que otorga legitimidad a nuestra función de servicio y protección de la salud. Entendemos por tanto avalada socialmente nuestra participación en las decisiones públicas y por ello exigimos nuestro consentimiento tácito en aquellas iniciativas legislativas gubernamentales que determinen el “statu quo” de nuestra profesión, en un ejercicio de aquiescencia y lealtad mutua.
En el ámbito de las decisiones públicas de la democracia liberal deliberativa es exigible que se respeten nuestros derechos profesionales y sociales, nuestra identidad colectiva y nuestros intereses de bienestar y reconocimiento en el ejercicio y en la práctica asistencial.
Sin duda es una época de crisis y de turbulencias en la que nos vemos en la necesidad de redefinir permanentemente nuestras credenciales, objetivos, estilos de liderazgo, intereses y proyección social, evitando caer en un ilusionismo bipolar, pasar efímeramente desde la fantasía de la “omnipotencia” a la de la “insignificancia”. Hoy sabemos qué ambos desórdenes en nuestro modelo de gobernanza neo-corporativa, son cuestión de un “tris”, sino somos capaces de manejar y centrar nuestras propias coordenadas de buen profesionalismo y principialismo bioético.
Estamos a tiempo, pero como señalábamos en un texto precedente, hay que hacer COSAS, más allá de las obligadas razones de representación institucional, interlocución con “bajo valor añadido”, o algún que otro “paseillo bajo palio” exigible para marcar apariencias de status agencial, pero modulando el riesgo de concitar entusiasmos simbólicos, porque casi siempre son interesadas para los oferentes. De acuerdo, hay que aceptar prudencialmente está liturgia que impone el cargo y la responsabilidad pública o privada, pero sin extraviar el radar para no perder el norte.
Inquietudes observacionales
Si bien a la profesión médica no acompaña una filosofía determinista en su propia historia, si venimos constatando “predictivamente” en las últimas décadas cambios sustantivos en el ideario vocacional, cultural, social y en los propios valores deontológicos tradicionales, a buen seguro y explicativamente, en consonancia con las grandes transformaciones de nuestra sociedad.
Así observamos que:
1.- Las reglas de actuación dominantes y el statu quo profesional tradicional está siendo impugnado, o al menos debatido;
2.-La prosperidad y la integración social no han reducido los conflictos de interés en el sector sanitario, sino más bien lo contrario;
3.-Las nuevas generaciones de médicos -posiblemente las de mayor talento potencial de nuestra historia- están siendo acogidas o consideradas en su proceso de integración al sistema sanitario como una “clase social subordinada” a las estructuras de autoridad política, gerencial y profesional, sin derecho laboral reconocible a una empleabilidad digna y sostenible. Son fácilmente reconocibles los agravios y desconsideraciones a este colectivo médico, engrosando las filas de los muchos profesionales sanitarios desafectados y excluidos de un desarrollo completo en su meritoria función de servicio público;
4.-Si bien en el sector sanitario público está contemplada tácitamente una filosofía de derechos laborales y sociales, explícitamente, está aún lejos de plasmarse al menos para determinados segmentos profesionales que “de facto” están más bien desprotegidos y son vulnerables, sometidos en alguna medida a un cierto grado de arbitrariedad decisional, más allá del henchido relato cultural democrático y de integración social.
5.-La arquitectura motivacional y los incentivos derivados de este segmento profesional y laboral ha cambiado de forma radical “simplemente constatar las legítimas preferencias electivas de los colegas jóvenes en las últimas convocatorias MIR”, en donde por ejemplo, la Especialidad de Medicina Primaria y Comunitaria, central en la articulación prestacional y coordinación de las redes y niveles asistenciales, ha sido considerada residual. Sin duda, la presión asistencial generada por el COVID-19, y la desatención, hipocresía y estulticia de determinadas autoridades sanitarias para reforzar este nivel asistencial, explicarían en parte el cataclismo motivacional, la impotencia y la pobre atractividad profesional generada para desarrollar esta relevante especialidad clínica;
6.-Nuestro “contrato social”, este pacto implícito intergeneracional con la sociedad que ha venido marcando las credenciales identitarias del profesionalismo médico, está hoy en el alero de la ensoñación;
7.-Las finalidades de arbitraje, co-determinación y emprendimiento laboral del sindicalismo representativo del sector sanitario, necesarias/imprescindibles para legitimar su función, están hoy claramente devaluadas en los procesos de interlocución social, una vez alterado el clima de consentimiento y de confianza en su relación de agencia.
8.-Cómo ya hemos señalado y argumentado en textos previos, el Componente-18 del Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia del Gobierno de España, denominado “Renovación y Ampliación de las Capacidades del SNS”, no responde a las necesidades, expectativas, preferencias e iniciativas reformistas y de modernización sanitaria que consideramos inaplazables, y que así lo demandan los agentes representativos sociales y profesionales, y creemos que también la propia sociedad.
En todo caso, y más allá de las consideraciones aquí señaladas, deseamos expresar que no compartimos la retórica -sesgada- de desmantelamiento del Estado Social en nuestro país, sí bien es posible identificar elementos de crisis (y de oportunidades) en algunas de sus funciones y programas esenciales, particularmente en nuestro SNS, y por ello, propugnamos fortalecer sus pilares de legitimación y sostenibilidad financiera con iniciativas solventes y creíbles.
Claro que los ajustes asimétricos nos inquietan, por injustos…
La incertidumbre, ofuscación, perplejidad, y en suma, indecisión para alcanzar un consenso básico entre las fuerzas políticas y sociales en aras a impulsar las necesarias reformas que el sistema requiere, no se lidera proactivamente con arreglos de salón neocorporativistas, ni con acuerdos en la trastienda con los grupos de interés “stakeholders”, ni con volantazos melancólicos y furibundos hacia ninguna parte, ni con el falsario distractivo de aquellos a los que el inmovilismo estructural les cuadra perfectamente su “cuenta de resultados”.
Es justo reconocer las dificultades en la gobernabilidad pública como consecuencia de la primera crisis global financiera iniciada en el 2008, que deprimió severamente y de forma turbulenta las economías de la gran mayoría de los países, y que tardó en recuperar, al menos en nuestro país, 6 años, y en donde los ajustes para la contención del gasto público fueron la pauta general en el proceso de estabilización presupuestaria y consolidación fiscal, como consecuencia del inmoderado déficit y deuda pública adquirido.
Recordar que en el periodo 2008-2012 la deflación salarial real media para el conjunto de las profesiones sanitarias del SNS estuvo próxima al 10%, sin reversión alguna una vez impulsado el crecimiento económico -PIB- a partir de 2013. Este efecto contractivo en las rentas de trabajo para cumplir con el techo de gasto predeterminado, concordante con las reglas fiscales establecidas, no afectó de forma equivalente o igualitaria a los agentes económicos del mercado, proveedores, canales de distribución, operadores de intermediación …… que siguieron exprimiendo las rúbricas nominales del presupuesto sanitario público.
Este proceso de intercambiabilidad de factor trabajo por capital y de transferencia de rentas (público- privado), ha venido siendo una constante en las últimas décadas en todos los ámbitos sanitarios territoriales, sin excepción alguna.
Por más, y sin ningún cambio en esta tendencia del ciclo de transición de aproximadamente una década, la implosión en nuestro país -hace ya 17 meses- de la pandemia COVID-19, también global, nuevamente a vuelto a mancillar recesivamente nuestra economía y que según previsiones tardará al menos 2 años en su recuperación -finales del 2013-, pero dejando, una vez más, un “reguero” de desequilibrios estructurales en las cuentas públicas que el Gobierno de España tratará de revertir o mitigar, impulsando el crecimiento económico con el apoyo de Fondos Europeos.
Pues bien, como ya lo hemos venido señalando, serán también las rentas del trabajo de los profesionales públicos de la salud y el “corte” a la empleabilidad, los factores contributivos clave en el proceso de ajuste y estabilización presupuestaria, como consecuencia del déficit y la deuda pública adquirida.
Ni que decir tiene, que no es esperable que las apáticas e indiferentes Autoridades Sanitarias activen un debate reformista sobre la distribución de rentas en el sistema sanitario público. Porque siguiendo “la fábula del ratón y el queso”, ya conocemos bien a los “ratones que se comen el queso monetario público”, y no son precisamente aquellos que han mostrado permanentemente fidelidad, sacrificio, generosidad, competencia y excelencia profesional, como así lo ha reconocido históricamente la ciudadanía y la propia sociedad. Quienes parece que no lo tienen tan claro son aquellos que están o han estado en el estrato de la gobernabilidad pública de nuestro país, y tendrán que explicarlo algún día, así lo esperamos…… porque más alabanzas prodigiosas al sufrido mundo profesional sanitario, por favor, ya NO.
Ya que el SNS ha demostrado que con su hierático modelo funcional burocrático no tiene capacidad suficiente para generar un crecimiento internamente sostenible por medio de políticas de eficiencia asignativa y técnica implementadas en su cadena de valor asistencial, su sostenibilidad financiera y social sólo podrá depender de un crecimiento externamente sostenible, es decir, de decisiones responsables de política gubernamental. Por consiguiente, y en razón a criterios de equidad y solvencia, los recursos económicos del presupuesto sanitario público deberán asignarse preferentemente a dignificar las rentas de trabajo, creación de empleo de calidad, capitalización en infraestructuras y bienes tecnológicos, y reformas orgánicas que mejoren las funciones esenciales de la cartera de servicios sanitarios públicos.
Cómo explicar este desasosiego
El por qué hemos llegado a esta situación de “disbalance” entre las rentas del trabajo y del capital en el SNS, y en el sector sanitario en su conjunto, quizás puede ser analizado y explicado –en parte- de forma sucinta. Para ello nos remontamos a hace ya más de 40 años (1979), cuando Michael Eugene Porter propuso un modelo teórico-aplicativo estratégico empresarial (Modelo Porteriano), denominado de las cinco fuerzas, que junto al análisis de la cadena de valor y losclusters , contribuyeron de forma determinante a desarrollar nuevas –innovadoras- estrategias para la consecución de ventajas diferenciales y competitivas ( Porter ME. From competitive advantage to corporate strategy. Harv Bus Rev.1997; 65: 15-75.)
La base técnica explicativa se sustenta en que una vez atravesadas/superadas las “barreras de entrada” (una de las fuerzas del modelo) en un sector económico (prácticamente inaccesible y refractario como la industria de la salud) , por medio de economías de escala/gama, soporte robusto de capitalización -inversión-, estructura eficiente de costes, factores facilitadores gubernamentales y jurisprudenciales, canales filo-monopolistas de distribución, modelos de diferenciación de marca y producto…, y con una política a posteriori de posicionamiento estratégico apropiada a la naturaleza y características del entorno, se adquiere una relación de agencia dominante.
Si además, operas en redes y alianzas lobbistas , con un poder de presión, interlocución y negociación global, soberano y asimétrico, frente a un sistema gubernamental público como el SNS, de corte burocrático, con instrumentos de gobierno arcaicos y herramientas de gestión administrativa anquilosadas e impropias de una organización moderna del siglo XXI, y por consiguiente, sin capacidad para hacer valer la legitimidad de la función de Autoridad Sanitaria, el resultado final hegemónico del big pharma, big tech y la distribución es el que venimos observando en las últimas décadas, posiblemente reforzado, porque ahí están con “luz y taquígrafos” las evidencias, en esta época pandémica COVID-19. Sin modelos de gestión antiburocráticos, sin mecanismos de desintermediación y sin el liderazgo competencial público imprescindible para maniobrar en este frágil terreno, el SNS, es “presa fácil”, vamos, “pan comido”, para el lobbismo sistémico y global.
Entreveradamente, los grupos de presión económica (preferentemente manufacturas y canales de distribución) que operan en el sector sanitario público, van adquiriendo y posicionándose en ámbitos decisionales de Autoridad Sanitaria a través de sus eficientes “redes tentaculares” -de muy diversa naturaleza- (muy bien descritas y documentadas hace ya muchos años en la Comisión de Sanidad del Parlamento Británico), en algunos casos, con la propia anuencia de agentes gubernamentales y colaboradores profesionales –franquicia- internos del ámbito público, bien incrustados en la cadena de valor operacional asistencial, de I+D y de soporte del propio sistema. Las denominadas “puertas giratorias”, también presentes en este sector, han sido un buen indicador predictivo y explicativo de algunas de estas patologías intrínsecas graves de la organización sanitaria pública.
Pues bien…..
Una vez que el Ecofin nos ha aprobado el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia, que las normas para la elaboración de los Presupuestos Generales del Estado para 2022, han sido publicadas en el BOE (28 de junio de 2021), que la coyuntura económica se prevé esperanzadora pero con algunos nubarrones y que nuestro SNS, sigue estando en “respiración asistida”, consideramos que hay “materia prima” suficiente para seguir abordando en el próximo período temas que pueden interesarnos a todos, y que creemos nos ayudan a una mejor comprensión de la cambiante y exigente realidad como consecuencia del impacto pandémico COVID-19.
Como no agradeceros la tolerancia y el respeto a nuestra particular visión de la realidad sanitaria, una vez ya iniciado el periodo de canícula que siempre demanda un mayor sosiego y descanso, cosa que sinceramente deseamos a todos los que tenemos una presencia activa o testimonial en nuestro SNS, esperando a su vez que para principios de septiembre tengamos razonablemente controlada la epidemia COVID-19.
