Dr. Luis Ángel Oteo: “Los retos de futuro de la profesión médica”

Desde el inicio de la crisis financiera global -iniciada en Estados Unidos a finales del 2007, cuyo impacto en España se reflejó en el último trimestre del 2008, tocó fondo en el 2013 con una contracción económica agregada del 9% y recuperó el nivel máximo de PIB de 2008 en el primer trimestre de 2017-, el Sistema Nacional de Salud (SNS) se ha venido enfrentando a un escenario presupuestario contractivo que ha derivado en políticas de ajuste económico, con especial detrimento de las rentas del trabajo -deflación salarial-  en todas las categorías profesionales y en los procesos de capitalización tecnológica y social . Esta devaluación salarial, en términos reales, se ha venido manteniendo hasta la actualidad, con una pérdida agregada del poder adquisitivo en el conjunto del personal sanitario que ronda el 10%. Asimismo, la recuperación de cotizantes en el sector sanitario se ha hecho efectiva o ejecutada mayoritariamente a través del empleo temporal y del trabajo a tiempo parcial, aumentado su prevalencia en los últimos años.

Sin que nuestro país se hubiera recuperado plenamente de los efectos de la crisis financiera anteriormente señalada, preferentemente en aquellos  segmentos sociales más afectados por la misma en términos de desigualdad y pobreza relativa, el pasado 30 de enero de 2020, y tras la convocatoria del Comité de Emergencias, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró que el coronavirus causante del Covid-19 constituía una emergencia de salud pública de preocupación internacional, decretando el 11 de marzo la caracterización de estado de Pandemia por los niveles alarmantes de propagación y gravedad del brote epidémico  a nivel global.

La crisis sanitaria generada por la Pandemia de Covid-19 ha transformado de forma radical el escenario de la economía mundial, que se enfrenta a una turbulencia sistémica sin precedentes que no había sido vivida desde la denominada Gran Depresión del pasado siglo.

La eclosión expansiva de la Pandemia y su impacto recesivo -muy severo- en la economía ha ido marcando diferentes períodos de repercusión por zonas geográficas y países, con un epicentro desplazado desde Asia hacia el continente americano, afectando críticamente en su expansión, aunque de forma desigual, a todos los países europeos desde el inicio de la primavera de 2020.

La economía mundial afronta esta crisis desde una situación de mayor vulnerabilidad que en episodios recesivos precedentes. En la última década, el crecimiento económico global había estado sostenido fundamentalmente por políticas de demanda extraordinariamente expansivas, en un contexto en el que la tasa de crecimiento potencial a escala mundial mantenía una senda descendente.

Frente a esta emergencia sanitaria y económica, la práctica totalidad de los países vienen adoptando medidas de política fiscal para financiar el incremento del gasto sanitario y amortiguar el declive de las rentas familiares y empresariales.

En España, la gran presión de la Pandemia de Covid-19 sobre nuestro sistema de salud determinó que el Gobierno de España aprobara el pasado 14 de marzo (Real Decreto 463/2020) el Estado de Alarma en todo el territorio español para afrontar la situación de crisis sanitaria, y con el objetivo de proteger la salud de los ciudadanos, contener la progresión de la transmisión de la enfermedad y reforzar las medidas de salud pública. La superación de las fases contempladas en el denominado Plan de desescalada, aprobado el 28 de abril de 2020, determinó que las medidas aprobadas en la declaración del Estado de Alarma quedaran sin efecto el 21de junio de 2020.

El Fondo Monetario Internacional, en su Declaración Final de la Misión de la Consulta del Artículo IV de 2020 (www.imf.org/external/pubs/ft/aa/index.htm) señala “la pandemia global de la Covit-19 está afectando grave y profundamente a la población y a la economía de España. Preservar la salud de la población sigue siendo una máxima prioridad. El apoyo decidido a la liquidez y al mantenimiento de las rentas por parte del Gobierno, combinado con la relajación de la política monetaria del Banco Central Europeo, deberán constituir las principales medidas de política económica. Resulta también crítico asegurar la efectividad de las nuevas medidas de contención y la preparación del sistema sanitario para poder hacer frente a nuevos brotes”.

La economía en España ha sufrido una caída muy pronunciada del PIB (11%) en el pasado 2020, al ser particularmente vulnerable como consecuencia de sus características estructurales (extenso sector servicios dominado por las pymes, relevancia del turismo y la hostelería, así como el uso generalizado de contratos temporales). El repunte de la actividad económica, que previsiblemente tardará varios años en alcanzar su nivel pre–Pandemia, va a depender en gran medida de la contención de la crisis sanitaria, así como de la eficiencia de las políticas públicas en la utilización de los Mecanismos de Recuperación y Resiliencia de la Unión Europea.

En estas circunstancias tan adversas, la profesión médica -junto a otras profesiones sanitarias-, en su particular rol de agencia y de responsabilidad social, ha tenido una vez más que asumir por exigencia moral, un mayor compromiso y liderazgo en la gestión y en la práctica  asistencial en beneficio de los pacientes y la sociedad.

Más allá de la evolución y progreso de la medicina, así como de las dinámicas de cambio y trasformación de la propia sociedad, los eventos exógenos intercurrentes como el señalado de la crisis económica, muchos de cuyos efectos siguen siendo persistentes en términos de desigualdad social y contracción de rentas del trabajo, así como del proceso de  descapitalización persistente e inveterado de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS), nos interpelan para una mejor comprensión axiológica del profesionalismo médico y de su inestimable función social.

Consideramos que también es imprescindible, aún en las circunstancias económicas adversas que estamos viviendo, no se socave la confianza de nuestra profesión en las autoridades sanitarias, en su imperativa misión de buen gobierno y de regulación del sistema, asumiendo desde una cultura de profesionalismo médico socialmente responsable, una función agencial colaborativa y participativa en los procesos de reforma y modernización de las instituciones y servicios de salud.

Mantener y por más mejorar, la calidad de la atención sanitaria en una era de austeridad, requiere que las motivaciones en el ejercicio profesional del médico no declinen y perviva la corresponsabilidad en el uso apropiado de los recursos disponibles, la buena práctica clínica y el humanismo científico.

Revisión identitaria de la profesión médica ante el cambio tecnológico y sociológico

Consideramos que al menos dos factores críticos van a determinar la identidad de la profesión médica en las próximas décadas. Un primer factor, se refiere a las grandes transformaciones sociales derivadas de la revolución en la era denominada digital, y nos referimos particularmente a las innovaciones disruptivas biotecnológicas, la computación cognitiva, robótica, infraestructuras de servicio en la nube, internet de las cosas,big data, nanotecnologías, inteligencia artificial y como extensión, el ritmo acelerado de las ciencias biomédicas que están impactando de forma preeminente y sostenida en el sistema sanitario y en las prácticas clínicas; y un segundo factor, que está relacionado con la interacción transversal entre generaciones: así, en las organizaciones por modernas, también en el sector sanitario, convergen hasta 4 generaciones con paradigmas y determinantes culturales y sociales claramente diferenciados: los baby boomers, nacidos entre 1946 y 1964; la generación X, entre 1965 y 1979; la generación Y (mileniales), entre 1980 y 1993; y la generación Z (centeniales) desde 1994…….

En este contexto de cambio complejo, dinámico e impredecible existen, en razón a todo ello, notables incertidumbres para identificar cuál debiera ser el comportamiento profesional más apropiado y éticamente persuasivo, dada la naturaleza multifacética, diversidad axiológica y filosofía deontológica del profesionalismo médico.

Creemos que la estela renovada de la profesión médica sólo puede brotar desde un primigenio sentimiento de justicia y de protección equitativa de la salud y de la inviolabilidad de la vida humana, más allá de otros determinantes sociológicos, culturales y antropológicos que emiten humanidad, perfeccionamiento y grandeza moral al servicio de las personas y la sociedad.

Sólo un ideario ético de credencialismo médico, movido por la necesidad de una conciencia social, y con el valor de la convicción, puede definir responsablemente nuestra contribución agencial para participar e intervenir de forma proactiva y creativa en el proceso de co-gobernabilidad institucional y en la gestión asistencial de los servicios sanitarios de nuestro país.

Credencialismo médico en la denominada nueva realidad

Tradicionalmente en la cultura médica humanística hemos considerado el profesionalismo asistencial como un conjunto de valores, comportamientos y relaciones virtuosas que sustentan la confianza de la ciudadanía en nuestra misión. Primero, “no hacer daño”, que se expresa más claramente hoy en el movimiento de seguridad del paciente que enarbola el principio de la excelencia y el imperativo de la honestidad profesional en la prestación de la asistencia sanitaria. Porque sabemos que la conducta moral implícita en el profesionalismo médico es esencial para una atención clínica segura y de alta calidad.

La American Board of Medical Specialties, definió en 1995 el profesionalismo como un compromiso para cumplir con las responsabilidades profesionales, el cumplimiento de los principios éticos y la sensibilidad hacia las diversas poblaciones de pacientes. El dilema interpretativo surge cuando nuestros propios códigos de credencialismo médico afirman que comportarse éticamente implica respetar los estándares de profesionalismo (1).

El Royal College of Physicians en su Informe de 2005, Doctors in Society, definió el profesionalismo médico como “un conjunto de valores, comportamientos y relaciones que sustentan la confianza que la sociedad tiene en los médicos“, lo cual refleja no sólo la experteza y especialización profesional, sino también los estándares de comportamiento e integridad que irrumpen como una obligación deontológica del médico.

Más recientemente, el informe del Royal College of Physicians de 2018, Advancing Medical Professionalism, redefine nuevamente las características del profesionalismo médico para que prosperen sus credenciales y se expresen en tiempos de incertidumbre, desarrollando los roles que refuercen su legitimidad ante la sociedad: “sanador, compañero, trabajador de equipo, gerente y líder, defensor del paciente, aprendiz y maestro e innovador”. Esta reafirmación deberá ayudarnos a revisar y reconstruir nuestro “autoconcepto identitario” y la propia confianza libremente compartida, porque a medida que la medicina se transforma tecnológica y socialmente, también lo hace nuestra comprensión de lo que significa el profesionalismo médico y su determinación para un compromiso responsable.

Desde esta multiplicidad de definiciones y variabilidad de roles y responsabilidades, entendemos que el profesionalismo médico representa, junto a los valores implícitos éticos y sociales, una identidad credencialista propia, “el ser y el estar” a través de un modelo y estilo de trabajo asistencial, trayectorias singulares de especialización en la gestión del conocimiento biomédico, una actitud confiable para la convivencia y colaboración interprofesional, estándares de comportamiento que forman parte del contrato social implícito y no menos importante, una apelación al uso eficiente de losrecursos disponibles, dando siempre prioridad a la atención del paciente, la mejora efectiva de su salud y la seguridad clínica.

No debemos olvidar las otras perspectivas que también involucran al ejercicio profesional de la medicina, como son el principio de autonomía, integridad, capacidad de autorregulación, comunicación confiable, positiva convivencia entre profesionales, estilos proactivos para la autoevaluación y regulación de estándares de buena práctica clínica y mejora de la calidad asistencial (2).

El profesionalismo es por tanto la piedra angular en la que se sustenta toda buena práctica clínica y asistencial. Sin embargo, respetando el señalado principio de autonomía, se hace hoy día no sólo pertinente y necesario, sino imprescindible, ante una nueva realidad abierta e incidental y de mayor complejidad en los sistemas sociales, apoyarse en bases inteligentes para la toma de decisiones al objeto de mejorar en los eventos clínicos la seguridad en los procesos diagnósticos, las alternativas terapéuticas, así como en la prevención de errores, impulsando herramientas innovadoras de precisión para el acceso y aplicación del conocimiento médico, desempeñando las mismas un papel habilitante e  insustituible en la medicina moderna.

De modo que el “ABC” del profesionalismo asistencial del médico toma en consideración el hecho de que sus propios valores se desarrollan y se ven afectados por el cambiante entorno laboral y la cultura social de nuestro tiempo, así como por desafíos para mantener la capacidad de resiliencia personal y organizativa en el marco deontológico y normativo en el que se lleva a cabo la práctica médica actual.

Esta realidad se enmarca en la esfera de la responsabilidad social del médico para su intervención preventiva y correctiva de las inequidades en salud presentes en nuestra sociedad, así como en una filosofía asistencial basada en la atención centrada en el paciente -entendida como participación pública en los servicios y políticas de salud-, la excelencia profesional, la confidencialidad y la ética en las redes sociales (3).

Todos estos factores intercurrentes e interdependientes en el ejercicio profesional médico están presentes cuando nos enfrentemos a conflictos de competencias e intereses que requieren transparencia y ejemplaridad, a decisiones inciertas y dilemáticas en el establecimiento de prioridades, rendición de cuentas por inapropiadas actuaciones, necesidades de aprendizaje continuo y evaluación de resultados en salud, al análisis y gestión de riesgos en relación  con la seguridad del paciente, a la aplicación y uso eficiente de las innovaciones biomédicas, también a los niveles de responsabilidad en el acceso y la gestión del conocimiento científico, así como al cumplimiento de las regulaciones y jurisprudencia en el ámbito de la medicina, etc.(4,5).

Sabemos en consecuencia que el profesionalismo médico se enfrenta a dilemas éticos y conflictos de valores personales y profesionales, y todo ello en un entorno de trabajo cada vez más presurizado, con exigencias de competencia y buenas prácticas, mayor productividad asistencial, demandas crecientes y de alta complejidad, así como obligaciones de índole reglamentaria, reguladora o legislativa.

Referencias Bibliográficas

1.-Board certification: based on core competencies. American Board of Medical Specialties website.2016.

http://www.abms.org/board-certification/a-trusted-credential/based-on-core-competencies/

2.- De Angelis CD. Medical professionalism. JAMA.2015; 313(18):1837-38.

3.-Dixon A, Khachatryan A, Wallace A, Peckham S, Boyce T, Gillan S. Impact of quality and outcomes framework on health inequalities. The Kings Fund. London. UK. April, 2011.

4.-Naylor CD, Gerace R, Redelmeier DA. Maintaining physician competence and professionalism: Canada’s fine balance. JAMA 2015; 313(18):1825-26.

5.-Levinson W, Ginsburg S, Hafferty FW, Lucey C. Understanding Medical Professionalism. New York, NY: McGraw-Hill Professional; 2015.