El Dr. Luis Ángel Oteo Ochoa, profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III, aborda en este artículo de opinión la medicina moderna, el liderazgo médico, la gestión del talento en la profesión y el complejo y entreverado entorno actual para la práctica médica, entre otros
Dr. Luis Ángel Oteo Ochoa, profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III
Liderazgo médico y gestión del talento
La falta de un enfoque sistemático para el desarrollo del liderazgo y la gestión del talento médico, es uno de los mayores desafíos a los que se enfrentan las organizaciones del cuidado de la salud (1).
La definición de talento actual no es jerárquica ni excluyente, sino que representa una combinación de competencia, compromiso y contribución, con un enfoque más colectivo, compartido y distribuido, en donde el potencial y la responsabilidad del individuo requiere un modelo de liderazgo éticamente persuasivo, ejemplarizante, con capacidad de transformación y de gestionar los procesos de cambio.
Hoy, la gestión del talento en las organizaciones sanitarias sigue siendo en general retórica, también en nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS), en razón a que el compromiso, la motivación y la capacitación habilitante para el liderazgo, no forman parte del desarrollo personal ni de las credenciales profesionales que ponen en valor el emprendimiento, la creatividad y la gestión del conocimiento.
La evidencia más contrastada pone de manifiesto que la gestión del talento personal y organizativo requiere de una estrategia para incorporar en el ciclo de aprendizaje, capacitación y habilitación, competencias en la utilización del tiempo, estándares definidos, enfoque integral y sistemático, retroalimentación, regulación y sistema de evaluación. Ello exige pro-actividad, un cambio cultural y liderazgo colectivo en todos los estratos y niveles de las instituciones sanitarias (2).
Eliot Freidson (3) y Kenneth Arrow (4) argumentaron que en situaciones de inseguridad, indeterminación y complejidad, se hace necesario para una buena práctica profesional científicamente reconocida y validada, que no resuelve la lógica del mercado ni la regulación burocrática, dotarse de instrumentos analíticos probados y métodos deductivos que ayuden a racionalizar la toma decisiones y resolver los interrogantes de proceso y resultados en dimensiones de calidad y eficiencia.
En la práctica clínica, la incertidumbre e impredictibilidad que la caracterizan, hace que muchas de las decisiones en la asistencia puedan ser subóptimas en comparación con las guías estandarizadas de práctica derivadas de pares y con los estudios de seguridad y evaluación de resultados. Estas determinaciones imperfectas o incompletas pueden ser errores de omisión más que de implementación técnica en los procesos de intervención.
Por otra parte, los problemas de seguridad y calidad que afectan a todos los sistemas sanitarios, junto a los incrementos de costos de dos dígitos en determinadas rúbricas presupuestarias, exigen objetivos clínicos evaluables y cuantificables que garanticen la eficiencia y resultados mensurables en salud.
En el ámbito de la medicina moderna, más allá de los conocimientos biomédicos, así como de la experiencia evaluada por la que identificamos/reconocemos la reputación de los profesionales, y que “a priori” debiera representar una garantía de excelencia clínica, también sabemos que esta visión puede ser insuficiente o incompleta sin atender otros determinantes que hoy consideramos esenciales en el credencialismo médico.
Esta valoración se debe fundamentalmente a las grandes transformaciones sociales de nuestro tiempo, junto a la complejidad y multidimensionalidad que hoy representa el ejercicio de la profesión médica. Por ello entendemos que un patrón de profesionalismo socialmente responsable debe contemplar nuevos perfiles de liderazgo, renovación cultural y desarrollo de competencias para enfrentar la globalización del conocimiento y la disrupción tecnológica digital en todos los ámbitos y funciones de la medicina avanzada, lo cual deriva hacia cambios en las relaciones y equilibrios agenciales , formas de cooperación, colaboración y coordinación más transversales, innovaciones organizativas en diferentes estratos y niveles asistenciales, mayor concordancia en el trabajo comunitario multidisciplinario e interprofesional para la resolución de problemas comunes especializados, y en última instancia, fortaleciendo siempre los atributos identitarios de la profesión médica para dar respuesta a los dilemas bioéticos y humanísticos implícitos de la práctica asistencial.
Conviene también señalar que un modelo de prestación y atención médica avanzado requiere necesariamente de un sistema de apoyo tecnológico eficiente e inteligente para la toma de decisiones en tiempo real, porque sin duda dará una mejor respuesta a las exigencias de calidad asistencial, así como a las inequidades en el acceso y desigualdades en los resultados de salud.
Mejorar la eficiencia sobre determinadas prestaciones sanitarias y servicios asistenciales exige un conocimiento sustantivo por parte de los proveedores y prescriptores sobre los costes operativos, la calidad -centrada en la seguridad del paciente-, y el impacto en salud desde una perspectiva apropiadamente evaluada y comparada.
Las prácticas de excelencia asistencial y el desarrollo de políticas profesionales deberán estar alineadas para garantizar la consistencia y sostenibilidad de una cultura motivacional reconocible y aplicable. Así, decisiones compartidas con intercambio de las mejores prácticas –audit y benchmarking clínico-, junto al reconocimiento médico y liderazgo emprendedor,permiten definir objetivos de desempeño específicos centrados en la experiencia del paciente y evaluación de resultados en salud, vinculando logros de calidad asistencial y eficiencia con incentivos personales: estímulos de motivación profesional y compensaciones acordadas, bien de desarrollo profesional o propiamente monetarias.
En todo caso, si bien los altos costos de la atención médica y el déficit de reconocimientos/recompensas para mejorar la eficiencia han llevado a determinados gobiernos y agentes gestores a buscar diferentes fórmulas para modificar los sistemas de pago: basados en el rendimiento -P4P- (pay for performance), en resultados de salud, desempeños de valor vinculados a calidad asistencial, incentivos monetarios relacionados con la productividad… No hay evidencia de que estas alternativas hayan mejorado “notablemente” la eficiencia en costes, ni los resultados de calidad del paciente, más allá de la diversidad y variabilidad de los contextos de aplicación, de las estrategias y herramientas técnicas inapropiadas, así como la multiplicidad de indicadores y de dominios sobre los que se ha actuado en diversos países como el Reino unido, Australia y Estados Unidos (5,6).
Posiblemente no hayan sido bien identificados los factores de motivación de la profesión médica, ni los sistemas de evaluación y mejora de la atención sanitaria, o bien el diseño de los modelos/ programas de pago, además de la propia inconsistencia y variabilidad conceptual de lo que significa profesionalismo basado en competencias esenciales y en comportamientos éticamente persuasivos; y en razón a ello, debiéramos revisar, analizar y evaluar nuevos componentes/atributos motivacionales que generen atractividad y compromiso clínico y social, tales como la efectiva autonomía profesional, colaboración agencial multidisciplinar, auto-responsabilidad confiada, delegación de ejercicio, dominios y perfiles competenciales, liderazgo colectivo, participación activa de los procesos de cambio organizativo y asistencial, legitimidad institucional y social, y propósitos de emprendimiento e innovación (7,8).
El necesario encuentro entre la profesión médica y la función directiva
Un elemento sustantivo para la modernización del SNS es la estrecha colaboración y confianza en la relación de la profesión médica con los gestores o administradores sanitarios. Si el principio y fin último del sistema de salud es mejorar la atención y calidad asistencial a las personas, el sentido de corresponsabilidad compartida debe ser el punto de partida para reconsiderar el rol con que cada uno de los agentes debe contribuir en el beneficio de los pacientes. Capacitarnos mutuamente en la gestión compartida con un lenguaje comprensivo y una terminología común facilita la comunicación y el análisis de los problemas sanitarios, tanto en el ámbito meso, como en el micro-institucional.
La definición de gestión propuesta por Peter Drucker (9,10) sigue teniendo la misma vigencia que antaño“La tarea de la administración es hacer que las personas sean capaces de lograr un trabajo conjunto a través de objetivos y valores comunes, la estructura correcta y, a través de la capacitación y el desarrollo, apoyar a las personas para que desempeñen y puedan responder al cambio”.
Algunos conceptos del management han sido “bien” internalizados en la cultura asistencial y clínica, tales como la eficiencia, efectividad, rendimiento, evaluación de resultados no en… En nuestro país, la función propiamente gerencial no está regulada en términos de cualificación y capacitación. Los profesionales que ejercen actividades directivas y gestoras en el sector sanitario provienen de diferentes cualificaciones y disciplinas académicas.
Por otra parte, creemos que las funciones y responsabilidades médicas y gestoras no son mutuamente excluyentes, bien al contrario, como así se comprueba en las relaciones agenciales formales que se establecen para configurar y desarrollar contratos o programas de gestión, así como también en las prácticas acordadas de gestión clínica, siempre orientadas a mejorar la calidad asistencial.
Las nuevas iniciativas e ideas en planificación y programación, el establecimiento de los objetivos de desempeño y evaluación de resultados, la comunicación bidireccional y transversal continua, la calidad y confianza en las relaciones de trabajo colaborativo… son funciones y tareas sobre las que hay que tomar decisiones y asumir responsabilidades compartidas. Para estos fines, fomentar el respeto y la comprensión mutua, ayuda desde la confianza a establecer estrategias comunes, socializar preocupaciones e inquietudes, determinar y acordar objetivos, asignar recursos con preferencias sociales y desarrollar presupuestos asistenciales, así como sistemas de control y cumplimiento.
Sin duda, la calidad de las relaciones de agencia y la cultura de valor profesional promueven y facilitan que la función gerencial y clínica intercambien roles y se involucren en una misión y acción compartida focalizada en el paciente (11).
Desde una perspectiva de teoría económica, organizativa y de agencia, si bien hoy podemos aceptar que la relación entre médicos y directivos sanitarios ha cambiado razonablemente en las últimas décadas, también en nuestro SNS, creemos que sigue existiendo un cierto halo de desconfianza. Los gerentes y directivos médicos vienen exigiendo mejoras en el escrutinio y medición del desempeño clínico, una mayor eficiencia de resultados en términos de productividad y calidad, sin que cambien sustantivamente los contenidos contractuales, las relaciones laborales y los incentivos concordantes con las motivaciones profesionales y personales (12).
Un breve apunte sobre estructuras asistenciales integradas
Agregar en la cadena de valor asistencial la organización de la atención primaria, la salud comunitaria, los servicios sociosanitarios y las entidades sociales de soporte -cooperativismo y voluntariado cívico y solidario-, unificando el gobierno y la gestión de los recursos públicos, el control presupuestario y económico, así como la coordinación funcional de todas las actividades y procesos integrados, representaría un cambio orgánico y operativo significativo frente a las tecnoestructuras de servicios sanitarios multinivel actualmente existentes en nuestro país.
Este diseño de organización horizontal, debiera contemplar un amplio rango de autonomía, delegación y derechos de decisión, junto a la disponibilidad de instrumentos y herramientas de gestión logística que permitan generar economías de escala y alcance en la cadena transversal de los servicios para reducir los costes unitarios por unidad de utilización…
Consideramos también que el proceso de integración de funciones en la cadena de valor asistencial facilita la gestión continua y coordinada de las actividades sanitarias y sociosanitarias, reforzando a su vez la atención comunitaria y domiciliaria con el apoyo de las TIC.
Sin embargo, es cierto que estas experiencias innovadoras iniciadas en el Reino Unido hace ya dos décadas, y que han sido evaluadas en diferentes etapas de su desarrollo, no han conseguido los resultados esperables en términos de eficiencia en costes, ni en el propio modelo de colaboración interna entre agentes decisores intervinientes, porque en última instancia, y más allá de otras consideraciones, no ha cambiado significativamente la “cultura entrópica” y estratificada de la organización asistencial preexistente (13). Por más, la inexistencia de un diseño de promoción y desarrollo profesional acordado, coherente y alineado con esta visión integrativa de los procesos de intervención asistencial, posiblemente también ha contribuido a que los cambios previstos no hayan consolidado.
El objetivo de garantizar mejoras en la calidad asistencial de los servicios y en los resultados de salud a medio y largo plazo sigue siendo incierto cuando se avanzan procesos de reforma en la atención primaria y comunitaria, y su integración con los servicios sociosanitarios y sociales, con el apoyo de la comunidad y de las organizaciones solidarias. En el análisis explicativo se considera que desde la autoridad sanitaria ha prevalecido una gestión autocrática, burocrática y paternalista, más allá del relato político formalista, con una trasferencia y delegación renuente y restrictiva, y como consecuencia, no se ha generado la confianza necesaria y suficiente para corresponsabilizarse en la gestión de los recursos públicos y en la consecuente rendición de cuentas (14).
En nuestro sistema sanitario público, existe voluntad política, profesional y social de progresar en una reforma profunda del ámbito de la atención primaria y comunitaria. Su diseño y aplicación efectiva, exige un alto grado de consenso entre los agentes principales intervinientes para desplegar las políticas que se consideren pertinentes en la programación y etapas de desarrollo, tanto a nivel organizativo, de promoción profesional, así como de compromisos presupuestarios con partidas específicas para la misión y los fines propuestos.
No debemos olvidar, que todo proceso de cambio precisa de liderazgos colectivos, de un clima organizativo y profesional impregnado de confianza y transparencia, y de unas herramientas acordadas para la gestión desempeño y la evaluación de resultados.
Por tanto, y como se ha señalado previamente, estos procesos orgánicos y funcionales de trasformación sanitaria que tienen un carácter estratégico para el conjunto del sistema, precisan de voluntad política e institucional para consolidar reasignaciones en determinadas rúbricas presupuestarias, compatibles con los programas de suficiencia y estabilidad financiera.
El complejo y entreverado entorno actual para la práctica médica
El encaje entre la medicina, la gestión y los procesos de modernización sigue siendo un entorno abierto al debate y análisis compartido entre los agentes involucrados en la gobernabilidad de los sistemas sanitarios.
Solamente desde un diálogo constructivo, en donde las creencias y la responsabilidad social de los profesionales de la medicina representen el eje conductor del análisis y de las reformas necesarias para mejorar la calidad de los servicios asistenciales y garantizar la solvencia y sostenibilidad financiera del sistema, será posible avanzar en este propósito compartido.
Inexorablemente, una cultura de profesionalismo médico proactiva y adaptativa a las nuevas exigencias sanitarias y sociales, debe contemplar en el contexto decisional un alto grado de autonomía y de capacidad de autogestión en el microsistema asistencial, junto a una condición participativa inequívoca en aquellos procesos de cambio que conciernen a la modernización y mejoras estructurales del conjunto del SNS.
Esta misión compartida que forma parte del contrato social de la medicina lleva implícito la corresponsabilidad y el compromiso de la profesión médica con una aplicación eficiente de los recursos disponibles, un proceso de regulación del desempeño –prácticas validadas, guiadas y estandarizadas-, un sistema homologado de evaluación de competencias y resultados en salud, y un programa objetivo, mensurable y transparente de reconocimiento, promoción profesional y compensación.
Conviene aquí mencionar, desde una perspectiva de la calidad y seguridad del paciente, que la teoría sociológica de la racionalidad en el ejercicio profesional, pone de manifiesto que no siempre se acepta por la profesión médica el componente restrictivo y/o limitante que impone el método científico en cuanto a la exigencia de estandarización de las prácticas asistenciales, más allá de las motivaciones reservadas para su aplicación, circunstancia posiblemente explicable por la pérdida de discrecionalidad que lleva consigo la utilización perseverante de cualquier instrumento o herramienta observable y transparente de modelización de las actividades médicas. A este respecto, hoy sabemos que los factores organizativos y la cultura profesional son buenos predictores del comportamiento profesional esperado cuando se implementan herramientas de normalización de la práctica clínica.
Nada es fácil en el entramado agencial en donde se desarrolla la práctica profesional de la medicina, así como los posibles conflictos de interés en los que se ve inmerso el sector de la salud y que interrogan directamente al profesionalismo médico y a los principios bioéticos. A este respecto, Jerome Ksssirer (15) y Marcia Angell (16) (2004-2005), ex-editores del New England Journal of Medicine, ya describieron la presión vertical comercial de las corporaciones farmacéuticas y del sector tecnológico sobre los modelos de prescripción, la investigación biomédica, las actividades formativas y el sistema de prácticas clínicas.
La publicidad sesgada y los sistemas de promoción comercial están orientados preferentemente a la creación de nuevos mercados de consumo, relegando a un segundo nivel las políticas de salud pública, así como toda iniciativa de autoridad sanitaria orientada a racionalizar las decisiones en la prestación de servicios médicos y evitar prácticas clínicas inapropiadas, conociendo además que las mejoras en salud poblacional no provienen preferentemente del intervencionismo intensivo asistencial, sino de otros determinantes sociales, ambientales, culturales, así como de formas o estilos saludables y responsables de gestionar nuestra propia vida.
Si bien es cierto que el pensamiento imperante señala que el sistema de manufactura industrial biomédico y la comercialización de la salud por las grandes firmas que operan en el sector sanitario, es hegemónico frente a una cultura social más holística y humanizada la salud, es también razonable interrogar y presuponer que los costos incontrolados que derivan de este modelo de mercantilismo desordenado y constrictivo con sus efectos directos sobre la estabilidad de las finanzas públicas, consideramos que también contribuirán a racionalizar, desde una filosofía colectiva de responsabilidad, así como de una cultura educacional creciente de la sociedad, los patrones de consumo y la búsqueda de alternativas de salud más sostenibles y antropológicas.
Porque si aceptamos que los mercados y los procesos de naturaleza comercial son el modelo dominante predeterminado para organizar y gestionar todo tipo de intercambios, incluyendo los servicios sociales y de atención a la dependencia, al entender que son la forma más eficiente de distribución de bienes y servicios, también del cuidado de la salud, tenemos el riesgo de perder el concepto más holístico del bienestar, el humanismo y de nuestra propia vida.
Referencias Bibliográficas
1.-Academia de Liderazgo NHS. Información sobre la gestión del talento: Perspectiva. Definición del talento y la gestión del talento. NHS Leadership Academy, 2014.
2.-WellsW,Hejna W. Desarrollando talento de liderazgo en organizaciones de salud. Health Financ Manage. 2009; 63: 66-9.
3.-Arrow KJ. The limits of organization, Nueva York: W. W. Norton. Balogh Thomas (1982): The Irrelevance of Conventional Economics, Nueva York: Liverigh. 1974.
4.-Freidson E. Professional Powers: A Study of the Institutionalization of Formal Knowledge, Chicago y Londres: The University of Chicago Press. Galbraith, John Kenneth (1987): Economics in Perspective: A Critical. 1986.
5.-Eirea C, Ortún V. Incentivos financieros en la mejora de la calidad asistencial. Gaceta Sanitaria.2012; 26(1):102-06.
6.-Campbell SM, Reeves D, et al. Effects of pay for performance on the quality of primary care in England N Engl J Med. 2009; 361: 368-78.
7.-Khullar D, Wolfson D,Casalino LP. Profesionalidad, desempeño y el futuro de los incentivos médicos. JAMA. 2018; 320 (23): 2419-20.
8.-Scott A, Sivey P, et al. The effect of financial incentives on the quality of health care provided by primary care physician. The Cochrane Library (review).2011.
9.-Drucker PF. Innovation and Entrepreneurship: Practice and Principles, Harper & Row, New York, 1985.
10.-Drucker PF. The Practice of Management, Harper & Row, New York, 1954, pp. 44-45; Ronald G. Greenwood & Daniel A. Wren: Management Innovators, Oxford University Press, New York, 1998.
11.-Davies HTO, Hodges CL, Rundall TG. Consenso y disputa: las percepciones de los médicos y gerentes sobre la relación médico / gerente. British Journal of Healthcare Management. 2003; 9: 202-8.
12.-Audiencia S, Dent T, Swann, Gunaratna I, McLellan I, Ikidde U. Maximizando la contribución que hacen los médicos a la administración del NHS. Health Serv Manage Res. 1999; 4: 227-31.
13.-Arboledas T. Reforma de la atención primaria. BMJ. 1999; 318: 747-8.
14.-Majeed A, Malcolm l. Presupuestos unificados para grupos de atención primaria. BMJ. 1999; 318:772.
15.-Kassirer J. En la toma. Nueva York: Oxford University Press; 2005.
16.-Angell M. The truth about drug companies. New York: Random House; 2004.
