El Dr. Luis Ángel Oteo Ochoa, profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III, aborda, en este artículo de opinión, la identidad Profesional y Legitimación Social del Médico
Dr. Luis Ángel Oteo Ochoa, profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III
Caracterizando nuestra Identidad Profesional
En el articulado de Freidson una profesión se define como una comunidad laboral y social que mantiene en sí misma el derecho de juzgar la calidad de su propio trabajo. El mensaje de identidad profesional en el sector de la salud es simple “usted es responsable de su paciente”, tanto en la esfera asistencial como social, y desde su autonomía y legitimación deberá rendir cuentas a la sociedad. (1)
El término de profesionalidad apareció en el diccionario Webster en 1856, y cuya definición hace referencia a la conducta, los objetivos y cualidades que caracterizan a una profesión o a un profesional. Pero, ¿cuáles son estos objetivos y cualidades, y qué conducta es esperable de un profesional del siglo XXI ? (2)
Si bien el origen del profesionalismo médico se remonta a cerca de 400 años AC con el juramento hipocrático, hoy su significado y características han evolucionado hacia una visión conceptual, no tanto académica o científica, sino más bien sociológica, antropológica y cultural, lo que hemos venido a denominar contrato social, entendido como un acuerdo de mutuo reconocimiento entre sociedad y profesión médica en donde se establece el compromiso de primacía de los pacientes, los derechos sustantivos de ciudadanía sanitaria y la soberanía del interés público.
La caracterización del profesionalismo médico más comúnmente aceptada para cuidar y proteger los intereses y el bienestar de los pacientes hace referencia a la definición de determinadas cualidades que incluyen : sólidos conocimientos, habilidades y actitudes (competencia clínica), excelencia en el ejercicio profesional, responsabilidad social, ética en la toma de decisiones, buena comunicación con los pacientes, aplicación eficiente de la innovación biosanitaria, respeto a la legalidad, conducta relacional éticamente persuasiva, humanismo científico y social, altruismo virtuoso, así como otros valores intrínsecos como la autonomía responsable y la rendición de cuentas a la sociedad. (3)
Posiblemente, la mejor descripción publicada y discutida de profesionalidad relacionada con los objetivos, cualidades y comportamientos en los servicios asistenciales es la denominada Carta de Profesionalismo Médico. Los tres principios fundamentales expuestos en la misma son: la primacía del bienestar del paciente, la autonomía del asistido y la justicia equitativa, que representan la base del principialismo bioético.
Son diez las responsabilidades profesionales que se describen en la mencionada Carta, así: 1.- el compromiso con la competencia profesional; 2.- la honestidad e integridad con los pacientes; 3.- el respeto a la confidencialidad en la práctica clínica; 4.- la legitimidad de las relaciones “médico-paciente” y su adecuación a las necesidades de salud; 5.- la calidad asistencial; 6.- la equidad en el acceso a la atención sanitaria; 7.- la justa y eficiente distribución de los recursos; 8.- el desarrollo aplicativo del conocimiento científico; 9.- el mantenimiento de la confianza mediante la gestión ética de los potenciales conflictos de interés y 10.- la responsabilidad social.(4,5)
Algunos atributos virtuosos de la condición y naturaleza humana como la compasión, fidelidad o entrega al prójimo no están descritos en esta Carta de profesionalismo médico, ni en otros textos descriptivos publicados sobre esta temática. Así, no debe sorprendernos que muchos profesionales de la medicina tengan dificultades para entender o interpretar lo que realmente significa el humanismo profesional y científico en la práctica asistencial, para así actuar de manera consecuente y responsable conforme a su significado y valores personales, algunos de ellos posiblemente trascendentes.
En todo caso, sí podemos aceptar y posiblemente compartir en nuestra realidad de hoy algunas características identificativas de la profesión médica en el ejercicio de sus actividades clínico-asistenciales:
- El carácter vocacional y la reconocible importancia social de la práctica de la medicina, que requiere, más bien exige, una formación permanente y capacitación técnica especial;
- El trabajo operativo en comunidades de prácticas clínicas, que precisa conocimientos y habilidades específicas para mantener la calidad profesional y su mejora a lo largo de la vida, siempre en beneficio de las personas y del interés general, lo cual determina un proceso riguroso de evaluación continua de las competencias profesionales;
- El compromiso con la misión deontológica irrenunciable de servicio incondicional a los pacientes y a la comunidad;
- La actitud proactiva, como cultura profesional, orientada a la participación y colaboración confiable en las actividades interprofesionales y multidisciplinares.
Por otra parte, los avances científicos y tecnológicos, los cambios en la estructura y complejidad de la demanda como consecuencia del envejecimiento de la población, así como la inferencia de otros factores sociológicos y culturales en continua evolución vinculados a la salud, hace que la atención, el cuidado y la protección de los pacientes adquiera no sólo una mayor complejidad técnica y relacional, sino además, conlleve la necesidad de un modelo asistencial colaborativo y multidisciplinario como signo distintivo de las credenciales del nuevo profesionalismo médico. Este debiera ser identificado no por la jerarquía orgánica ni por la posición social, sino por la calidad de los valores altruistas y cooperativos interprofesionales y las actitudes proactivas hacia las personas y la comunidad, concebidas como una vocación de servicio. (6)
Profesión Médica: Los Juicios de Valor de la Sociedad
Siendo importante (creación de valor) y relevante (capacidad de evaluación para la mejora continua) el conocimiento que una profesión tiene sobre su propia identidad, así como la cultura interna implícita en las actividades desarrolladas en el ámbito profesional y social, lo es también en la misma medida, el conocimiento y los juicios de valor a través de los cuales la sociedad y la ciudadanía en general, considera, valora y reconoce la función de servicio a la comunidad que ejerce dicha profesión.
En el sector sanitario, la confianza como valor ético de las relaciones médico- paciente está fundamentada conceptual y epistemológicamente, siendo a su vez un atributo esencial del contrato social implícito entre nuestra profesión y la sociedad.
La confianza de la ciudadanía en la honestidad y los estándares éticos de la profesión médica se ha mantenido alta durante décadas. Si bien esta actitud de reconocimiento permanece en nuestros días, el nivel de escrutinio público es hoy más exigente y con una demanda social añadida de mayor transparencia e información disponible sobre el cuidado de la salud, las prácticas asistenciales y sus resultados, junto a un requerimiento de mayor capacidad de decisión en el ámbito personal y sobre la calidad de las prestaciones de los servicios sanitarios.
Este marco general de mutua confianza en las relaciones agenciales entre “médicos y pacientes”, no puede sucumbir ni erosionarse por un declinar en el compromiso con los valores del profesionalismo médico asistencial, que exige no sólo renunciar, por ejemplo, a determinados comportamientos arrogantes o abusivos en este vínculo relacional asimétrico, sino tampoco, en ninguna de sus formas, trasladar a la comunidad social signos de codicia o de reprobable interés propio u otras prácticas éticamente inaceptables, que pudieran alterar gravemente nuestra reputación humanista y social.
Es por esta razón de interlocución asimétrica en las relaciones de agencia entre médicos y pacientes, por la cual nos debemos a una mayor exigencia de servicio y actitud proactiva en donde primen atributos morales y una atención basada en la confianza, como muestra del mejor profesionalismo centrado en la dignidad de la persona asistida.
Porque sabemos que los principios bioéticos de autonomía y justicia equitativa restauran el derecho e integridad moral de la persona, frente al riesgo de una ética de mínimos basada en el relativismo, paternalismo o utilitarismo, que es contrario a las propias virtudes comportamentales de la buena medicina, que se expresa en la benevolencia, humildad, prudencia, altruismo y honestidad como respuesta a las necesidades y expectativas personales, sociales y espirituales de la persona.
Penetrar en la experiencia íntima y vital del paciente y adecuar el consejo, asesoramiento y ayuda para reforzar sus propios valores y creencias reconciliando su estado vivencial, emocional y trascendente, refuerza el patrón humanista de dignificación del servicio asistencial que acompaña al profesionalismo médico.
Los valores intrínsecos que orientan y guían nuestro profesionalismo asistencial, deben centrarse en mejorar la atención de la salud y el bienestar de los pacientes, siendo a su vez concordantes con la misión y cultura de servicio a la sociedad, contribuyendo a: 1.-satisfacer necesidades preferentes; 2.- fortalecer actitudes de respeto y compromiso atendiendo “la voz” de los pacientes; 3.- garantizar la calidad como prioridad asistencial; 4.- adecuar el servicio personalizado en función de necesidad y complejidad clínica; 5.- perfeccionar las competencias esenciales y los métodos de aprendizaje; 6.-potenciar el trabajo coordinado y multidisciplinario para mejorar la eficiencia asignativa y social; 7.- impulsar la creatividad e innovación en la gestión del conocimiento y 8.- promover una cultura humanista desde la ética personal y la responsabilidad social.
Por ello, todos estos atributos de valor mencionados deben ser promovidos desde el profesionalismo médico para hacer legitimable y sostenible el contrato social implícito entre la medicina y la propia sociedad, evitando erosionar nuestra reputación moral por:
–prácticas profesionales inapropiadas;
–corporativismos prepotentes;
–déficit de ejemplaridad en los comportamientos y actitudes;
–primacía de los intereses particulares frente al bien común;
–negación o falta de transparencia en el servicio;
–dejación o ambigüedad terapéutica;
–negligencia en los compromisos de nuestro código deontológico;
–incumplimiento de los principios bioéticos;
–ignorancia inexcusable en la práctica clínica habitual;
–existencia de conflictos de interés entreverados;
–trivialización en la gestión asistencial sobre el consentimiento informado;
–ruptura de la confidencialidad;
–falta de humildad y sensibilidad en la asistencia.
Porque sí bien, en general, la profesión médica está motivada intrínsecamente para proporcionar la mejor atención a los pacientes, es también cierto que determinados incentivos o factores motivacionales extrínsecos, como por ejemplo los monetarios o reputacionales, pueden socavar o distraer determinadas motivaciones trascendentes, como así lo señalan algunas evidencias fundamentadas de la teoría económica sobre incentivos.(7,8)
Desde esta lógica de las motivaciones humanas consideramos que es necesariamente obligado y persuasivo el aval ético del profesionalismo médico para evitar distorsiones o sesgos sobre lo que es mejor para la salud y el bienestar de los pacientes, por los posibles efectos potencialmente negativos que pudieran tener determinados incentivos impropios.
En suma, liderar nuestra profesión al servicio del bien común es esculpir el presente con responsabilidad social, integridad y ejemplaridad para que el futuro sea mejor para las próximas generaciones.
La Legitimidad del Nuevo Profesionalismo Médico
En este contexto de cambios a nivel académico, sociológico y cultural ha venido tomando significado –taxológico- y entidad –axiológica- el concepto de nuevo profesionalismo como un valor de servicio incondicional a la sociedad, que viene a significar no sólo la exigencia de una práctica asistencial técnicamente competente, sino preferentemente la asunción de determinados atributos de moralidad y ejemplaridad personal como la integridad, la honestidad intelectual, la compasión, la calidez en el trato, la vocación de disponibilidad y la observancia de un código deontológico y de conducta humanista intachable. Este compromiso ético profesional del médico forma parte del contrato social implícito y del proceso de legitimación con la propia comunidad.
Toda esta nueva realidad se está materializando o implementando:
- En el modelo productivo asistencial y en las relaciones laborales:
- División y estratificación social del trabajo.
- Amplia movilidad profesional.
- Desarrollo de actividades colaborativas multidisciplinares e interdisciplinares (modelo profesional interdependiente y transversal).
- Pautas flexibles de conciliación de la vida profesional, familiar y social.
- Dilución del sistema organizativo jerárquico y vertical.
- Modalidades flexibles de empleabilidad.
- Políticas de personal coherentes con la misión social de las instituciones.
- Creación de comunidades de prácticas y de aprendizaje mutualizado.
- En una renovación del concepto social de paciente en una sociedad plural y pluralista:
- Paciente (ciudadano) más informado, activo y empoderado en el autocontrol responsable de su enfermedad y cuidados.
- Creciente comportamiento como consumidor y cliente, con mayor capacidad de decisión y elección.
- Reconocimiento de valores propios del principialismo bioético (autonomía y justicia) como ejes de legitimación social.
- Conciencia de derechos subjetivos -con base Constitucional de naturaleza sustantiva y subsidiaria –ciudadanía sanitaria y social–.
En el gobierno y la gestión del conocimiento:
-
- Democratización vertical y transversal del conocimiento.
- El conocimiento como activo fijo, global, sistémico, productivo, socializable y transferible.
- El talento competencial como capital estratégico, organizativo y social de la post-modernidad.
Sabemos que la misión esencial de la profesión médica -desde su función agencial principal- en las instituciones sanitarias, es la de tutelar los derechos sanitarios de ciudadanía en relación con la protección y promoción de la salud, así como garantizar la calidad asistencial como lema preferente de una práctica clínica competente y socialmente responsable.
Este credencialismo médico adquiere su plenitud y grandeza moral cuando:
- Se integra en un dinamismo continuado de progreso en el saber reconocido, dialogando, cooperando, descubriendo, resolviendo con eficacia y calidad los problemas de salud;
- Desarrolla su trabajo en confiada colaboración para innovar continuamente en el conocimiento clínico y social;
- Implementa sus ideas distinguiendo lo esencial “el quid de la cuestión” de lo superfluo o accidental;
- Cultiva la ética como el fundamento de toda sabiduría práctica y otorga confianza en sus actuaciones desde la veracidad y la transparencia, desvinculando de su identidad cualquier elemento deletéreo como la opacidad o la insolidaridad.
Asentar estas bases de legitimación profesional a través de conductas moralmente persuasivas, obliga a un cumplimiento estricto de las normas legales; un claro escrutinio ético en la toma de decisiones asistenciales; un comportamiento íntegro e irreprochable; una exigente responsabilidad social y ausencia de conflictos de interés; además, e inexcusablemente, las conductas y prácticas profesionales deberán responder a actitudes virtuosas de ejemplaridad, dedicación, compromiso, respeto, altruismo, honestidad intelectual e integridad.
El nuevo profesionalismo médico deberá describirse, analizarse y evaluarse desde diferentes ámbitos competenciales, científicos y sociales, tales como:
- La identidad profesional del médico como soporte de la misión al servicio de la sociedad;
- El credencialismo médico como garantía incondicional de compromiso con la excelencia profesional;
- La revisión de las categorías de valor que sustentan la legitimidad del contrato social;
- La gobernanza del conocimiento biomédico como factor de producción asistencial y de globalización;
- El desafío adaptativo de la práctica de la medicina moderna para responder con efectividad y eficiencia a la creciente prevalencia de pacientes crónicos, pluripatológicos, frágiles y terminales.
- La bioética aplicada y el humanismo científico como elementos esenciales y universales del ideario médico;
- La responsabilidad social intransferible de la profesión médica con la sostenibilidad y equidad de los servicios sanitarios;
- La promoción del rol activo, participativo y corresponsable del paciente con su propia salud, el sistema sanitario protector y el bienestar común.
El itinerario de formalización de este credencialismo médico hace necesario definir el perfil de competencias por ámbitos de especialización, así como establecer criterios homologados de evaluación de competencias. Los métodos e instrumentos validados para evaluar las competencias profesionales permiten estandarizar modelos de promoción y desarrollo, gestionar por procesos y resultados, y chequear los ciclos de formación y educación continuada.
En el ámbito laboral de la práctica médica, los elementos clave del autogobierno profesional que garantizan una atención sanitaria apropiada son: la gestión clínica en los microsistemas asistenciales, las competencias y capacidades técnicas, la información clínica transparente para la toma de decisiones y unos sistemas de incentivos y motivación adecuados. (9)
Como consecuencia del progreso científico, la innovación tecnológica y el desarrollo del conocimiento, el ritmo intensivo de cambios en los servicios sanitarios ha entrado en una nueva era. Junto a ello, la profesión médica se enfrenta a problemas no reconocidos previamente, como la práctica segura o la toma de decisiones compartida con los pacientes. Demasiadas “mutaciones culturales“ e incertidumbres en la conciencia profesional, social y pública del médico.
Porque hoy, la forma más eficiente de gestionar la salud se identifica no sólo en términos de conocimientos, competencias y habilidades clínicas, sino también en disponer de los sistemas, métodos y herramientas validadas para prevenir errores, identificar eventos adversos y aprender de la experiencia. (10)
Los tiempos actuales exigen modelos de práctica asistencial acordes con las expectativas y necesidades de los pacientes y de la propia sociedad, en la creencia de que la medicina será cada vez más personalizada, colaborativa, interprofesional y multidisciplinaria.
Por ello, la profesión médica no sólo tiene la misión de proteger y atender las necesidades salud de los pacientes y poblaciones, sino también entender los factores causales de las enfermedades y desarrollar las mejores prácticas basadas en el más actualizado y mejor conocimiento disponible para prevenir, tratar y curar los procesos patológicos. Garantizar la calidad y fomentar la innovación en el cuidado de la salud requiere del trabajo colaborativo por medio de equipos multidisciplinares y un mayor énfasis en la mejora continua de los servicios y actividades asistenciales “no sólo episódica y no sólo de los individuos”.
El proceso operativo asistencial, que representa la unidad básica del trabajo clínico, es la mejor guía gestora para un progreso sustancial en el desempeño evaluando la calidad, seguridad e innovación. El cuidado de la salud basado en la mejora continua del proceso asistencial, es un criterio predictor de las buenas prácticas profesionales y se configura como un prototipo de calidad esencial para la evaluación de estándares de resultados en los centros y servicios sanitarios. (11)
Entendemos también que la mayor esperanza para mantener el profesionalismo como cultura de responsabilidad social y abjurar al señuelo del interés propio, está en fortalecer las fuentes de la motivación intrínseca y efusiva para una mayor e incondicional adhesión a los principios éticos y deontológicos en la medicina. Esta semilla de valores de nuestro código sanitario y social, es lo que ha venido a denominarse comúnmente humanismo asistencial en el ámbito de la práctica médica.
Esta visión del humanismo axiológico en la salud denota un conjunto intrínseco de convicciones profundas sobre las obligaciones morales de uno hacia los demás; es una verdadera vocación que consagra un sentido profundo de la vida y del servicio a los pacientes y al conjunto de la sociedad.
Referencias Bibliográficas
(1)Freidson E. Profession of medicine: A study of the sociology of applied knowledge. Chicago, IL: University of Chicago Press; 1970.
(2) Merriam- Webster’s Collegiate Dictionary. 11th ed. Springfield, MA: Merriam- Webster Inc; 2003.
(3) De Angelis CD. Medical professionalism in the twenty-first century. In: De Angelis CD, ed. Patient Care and professionalism. New York, NY: Oxford University Press; 2014.
(4)ABIM Foundation, American Board of Internal Medicine; ACP-ASIM Foundation, American College of Physicians- American Society of Internal Medicine; European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. Ann Intern Med. 2002; 136(3): 243- 46.
(5)Pellegrino ED. Professionalism, profession and the virtues of the good physician. The Mount Sinai Journal of Medicine. 2002; 69: 378-84.
(6)Chandratilake M, McAleer S, Gibson J, Roff S. Medical professionalism: what does the public think? Clin Med. 2010; 10(4): 364-69.
(7)Nora lM, Wynia MK, Granatir T. Of the profession, by the profession, and for patients families, and cmmunities: ABMS board certification and medicine’s profesional self- regulation. JAMA. Doi: 10.1001/ Jama. 2015.4025.
(8)Baron RJ. Professional self- regulation in a changing world: old problems need new approaches. JAMA. Doi:10.1001/ Jama. 2015. 3576.
(9) Crosson FJ. Physician professionalism in employed practice. JAMA. Doi: 10. 1001/ jama. 2015. 4062.
(10)General Medical Council. Good medical practice.
http: // www.gmc.uk.org/guidance/goodmedical_practice/contents.asp.
(11)Huckman RS, Raman A. Medicine’s continuous improvement imperative. JAMA.2015; 313(18): 1811-12.
