El autor de este artículo, Dr. Joseph J. Fins, reflexiona sobre el papel de los diferentes agentes de la consultoría de ética clínica en los hospitales. Fins defiende las ventajas de un modelo mixto en el que el comité y el consultor trabajan juntos, de lo cual se obtienen sinergias valiosas
Dr. Joseph J. Fins, reconocido Bioeticista, experto en Consulta Ética y Director de Ética Médica del Weill Cornell Medical Center de Nueva York
He estado viajando a España durante más que dos décadas como médico y bioeticista para visitar a colegas en el mundo de la bioética en su bello país. Mi primera intervención fue en el año 1992 como profesor visitante en el Programa Magister de Bioética en la Universidad Complutense, dirigido por el gran profesor D. Diego Gracia Guillén. Y mis últimas intervenciones fueron la semana pasada como ponente en la Fundación Tejerina y después en las XVII Jornadas de Ética organizadas por el CECAS (Comité de ética de la Provincia de Castilla de la Orden Hospitalaria) junto con la Fundación San Juan de Dios en el Centro Universitario de Ciencias de la Salud San Rafael-Nebrija. Ha sido muy satisfactorio observar el crecimiento de la bioética española, compartir mis experiencias en la bioética y, lo que es más importante, aprender de mis amigos españoles.
En mi conferencia del día 24 de febrero tuve el privilegio de hablar de nuestra experiencia de la consultoría en ética clínica en mi hospital y facultad de medicina, New York Weill Cornell Medical Center, y también de compartir unas observaciones sobre el estatus de la ética clínica. Tenemos un comité que va a cumplir 23 años en 2017. Somos viejos, pero más jóvenes que el CECAS, que cumple 25 años !Feliz Cumpleaños!
Los aniversarios son buen momento para repasar y planear el futuro, celebrar y pensar. Yo agradezco la oportunidad de reflexionar comparando nuestros dos contextos. Como es evidente, son distintos. Ustedes tienen muchos comités de ética clínica pero hacen pocas consultas en comparación con nosotros.
En el año 2016, mis colegas y yo en el New York Weill Cornell Medical Center atendimos aproximadamente 350 consultas clínicas. Tenemos un servicio de 24 horas todos los días de la semana. Consideramos nuestras actividades como cualquier otro servicio clínico y creemos que nuestra obligación, y lo que se espera de nosotros, es responder y apoyar a nuestros colegas clínicos para ofrecer un servicio profesional a los pacientes y sus familias.
Siempre estamos disponibles e intentamos contestar con rapidez. Pero hay un problema. No siempre es posible resolver un problema ético rápidamente. ¿Cómo se puede responder con rapidez y a la vez ser prudente? Parece una contradicción. Y quizás la bioética clínica es una paradoja: la filosofía en el ámbito de acción. Pero si la ética clínica es una paradoja, también lo es la práctica de la medicina. Así como la medicina no es una ciencia pura, tampoco la ética clínica está basada solamente en la teoría.
El problema de la praxis de la medicina es que un médico debe responder y algunas veces tomar decisiones cuando hay dudas. En su Ética a Nicómaco Aristóteles escribió que se necesita el ocio para hacer filosofía, pero en la medicina clínica las presiones temporales pueden ser duras y no se dispone del ocio requerido para contemplar. No hay ocio ante un paciente que llega a Urgencias ni ante una crisis en Cuidados Paliativos. Si creemos a Aristóteles, sin ocio no hay filosofía, pero entonces tenemos un reto porque es verdad que la ética clínica necesita la filosofía. Si solamente somos capaces contemplar cuando disponemos de ocio, entonces esa filosofía no será relevante para el clínico.
Es complicado. Se necesita la filosofía pero a la vez se debe actuar y tomar decisiones, en ocasiones con prisa. Con estas dos necesidades, ¿cómo se puede responder en el ámbito clínico y a la vez hacerlo con prudencia y la profundidad adecuada de reflexión?
A causa del volumen de casos y de la necesidad de responder con rapidez tomando muy en serio la importancia de los fundamentos filosóficos que informen la práctica del acto de consultar, en el New York Weill Cornell Medical Center usamos un modelo mixto con consultores, por una parte, y por otra el comité de ética institucional. Con esta mezcla de recursos pensamos que podemos tener un servicio de ética clínica que dé respuesta a las necesidades del ámbito clínico y a la vez sea responsable y prudente sabiendo reflejar nuestros valores.
Para asegurar la integridad del proceso de consular, nos centramos en tres elementos críticos: la capacidad de los consultores; el método filosófico para analizar los casos clínicos, y el papel del comité y la vigilancia del sistema institucional.
Primero, los consultores. Ellos (médicos y enfermeras) atienden las consultas como individuos. Están bien formados y tienen credenciales institucionales como consultores de la ética clínica en distintos grados, reflejando su nivel de experiencia y competencia. Por ejemplo, un consultor ayudante necesita la supervisión de un colega con más experiencia y un consultor asociado puede hacer las consultas con independencia. Ellos trabajan bajo la autoridad del director del Servicio. Para ocupar este último puesto se necesita ser un consultor mayor, con una gran experiencia en el campo de la ética clínica.
Los consultores usan el pragmatismo clínico que yo describí en los años 90, como un método de tomar decisiones morales en el terreno de la clínica. Se inspira en el pragmatismo del filósofo norteamericano John Dewey (1859-1952). El pragmatismo clínico intenta integrar la teoría y la práctica y equilibrar y especificar los principios éticos. En contraste con el deductivismo propio del principialismo de Beauchamp y Childress, el pragmatismo clínico es un proceso de razonamiento inductivo muy semejante al proceso diagnóstico en medicina. El punto a enfatizar aquí es que el proceso de respuesta a las consultas se apoya en la filosofía, pero sólo si esta es adecuada a las consultas en el contexto clínico, integrando la teoría y la práctica.
Finalmente, la última salvaguarda para asegurar la integridad del proceso de la consulta ética clínica es un sistema de gobernancia institucional que también protege el proceso. Los consultores son responsables ante el director del servicio de la ética clínica. Este es designado por la facultad de medicina (como catedrático de ética médica) y es nombrado por la dirección del hospital para ser presidente del comité de ética clínica. Él rinde cuentas a la junta médica del hospital (que tiene un papel fiduciario) y a la vez a la gerencia del hospital. Este modelo de gobernancia tiene la ventaja de contar con la influencia académica y la administrativa.
Dirigiendo mi reflexión a la situación contemporánea en la ética clínica española, espero que mis colegas valoren nuestro modelo mixto de cara a la próxima etapa en la evolución de la ética clínica española. En mi opinión, cuando el comité y el consultor trabajan juntos se producen sinergias valiosas. Sería una equivocación ver la introducción de unos consultores en el contexto de la ética clínica (que deberían estar bien formados) como una amenaza a la importancia de los comités, que tienen una historia tan ilustrada en España durante los últimos años.
Por el contrario, con la llegada de los consultores el comité crece en importancia y relevancia. En primer lugar, como individuos los miembros de los comités pueden ser consultores, y además estos van a formar parte del cuerpo del comité. No es una dicotomía sino más bien una red. Por otro lado, la influencia de la ética clínica en una institución va a cambiar en un sentido muy profundo cuando haya 100 consultas en vez de unas pocas. Es la matemática. Pero el punto más importante es que trabajando juntos los consultores y los comités serán más eficaces en el servicio tanto a los pacientes y sus familias como a los colegas. Ese es el valor más importante.
Como descendiente de los judíos sefardíes que fueron expulsados de España en el siglo XV, una de mis palabras favoritas del idioma de esa época es la convivencia. Significa el pluralismo de las tres religiones que formaron el mosaico que era España antes de la Inquisición. La historia nos dice que esa época fue una edad de oro, una confluencia de culturas, literaturas, artes, descubrimientos y avances en la medicina. Hoy, cuando pensamos acerca del futuro de la ética clínica en España, debemos recordar aquella historia, que estoy muy orgulloso de compartir con ustedes como sefardí, y avanzar hacia una convivencia en la ética clínica. No se pueden imaginar lo que podrían conseguir los consultores y los comités trabajando juntos. La posibilidad de una edad de oro en el ámbito de la bioética española nos espera.
