Domingo, 16 Diciembre 2018

Dr. Repullo: "Retos de la relación médico-paciente en países con sistemas sanitarios públicos desarrollados"

Dr. Repullo: "Retos de la relación médico-paciente en países con sistemas sanitarios públicos desarrollados"

Blog 'Repu-nómada'

El Dr. José Ramón Repullo, director técnico de la Fundación para la Formación de la Organización Médica Colegial (FFOMC), analiza en este artículo los principales retos de la relación médico-paciente en países con sistemas sanitarios públicos desarrollados. Desde su punto de vista, los modelos de aseguramiento colectivo de riesgos de enfermar, en los que se basan estos sistemas públicos, son precondición para la universalización y calidad pero producen una serie de inconvenientes que propician un uso excesivo e inapropiado de los mismos

Madrid 21/11/2018 medicosypacientes.com

Dr. José Ramón Repullo.

Dr. José Ramón Repullo, profesor de la Escuela Nacional de Sanidad, y director técnico de la Fundación para la Formación de la OMC (FFOMC).

Nota: Este texto se elaboró como soporte para la ponencia “La Relación Médico-Paciente, Patrimonio de la Humanidad”, en la VI Convención de la Profesión Médica. Madrid, 16 de noviembre de 2018.
 
 
De la antigua a la moderna sanidad: el contexto de la Relación Médico-Paciente.
 
En los diferentes trabajos sobre la relación médico-enfermo (por ejemplo, en el Abstract de la mesa del mismo nombre en la VI Convención de la Profesión Médica), se ha descrito bien su concepto y alcance en mundo antiguo y de la era moderna, particularmente la enorme asimetría de posición social, conocimiento e información entre el sanador y el que sufre el problema de salud, en la que se configuraba.  
 
El juramento hipocrático ha sido la respuesta de auto-regulación profesional sobre la cual se ha basado la dignificación y el prestigio social de la medicina.
Un cambio fundamental se produce en la relación médico-paciente, en el siglo xx: aparece el aseguramiento colectivo de riesgos de enfermar; y esto se produce históricamente por la vía de los seguros sociales para los trabajadores (las Krankenkassen alemanas o la Assurance Maladie francesa), o bien por sistemas de salud poblacionales como en NHS británico o los nórdicos. 
 
Ambos modelos se basan en el pago prospectivo donde aportan los sanos y reciben los enfermos.
 
Y fue al acabar la II Guerra Mundial, cuando se formulan las ideas de estado de bienestar, cuando también cristaliza Lo que Kerr White “intolerancia social” ante la falta de acceso de las clases populares a los avances de la ciencia y la técnica médica. Así, contemplamos cómo nacen en Europa, en muy poco tiempo, todos los esquemas de sistemas públicos de salud.
 
El avance del conocimiento y su aplicación clínica es causa y consecuencia de un rápido florecimiento de la medicina y de los servicios sanitarios; se producen a la vez la universalización de la cobertura sanitaria y la expansión de la conocimientos, tecnologías y competencias.
 
La crisis económica de mitad de los años 70, supone un primer tropiezo con el problema de la escalada de costes; los sistemas intentan reorientar la triple crisis financiera, de racionalidad y de legitimación, con el fomento de la atención primaria, la acción en salud pública, y el uso de la planificación y organización de los servicios sanitarios en redes. Aunque no siempre las prioridades formuladas se llevaron a la práctica.
 
En los años 90, junto con una marea de ideas de mercado y competencia, se produce un nuevo aumento de la complejidad de la oferta: emerge un modelo Flexneriano acelerado de subespecialización de la medicina hospitalaria; se profundiza la escalada de costes, mientras que se debilita la solidaridad colectiva: dar todo a todos cuando es barato es fácil; cuando es más caro los buenos sentimientos flaquean; y cuando ese todo resulta insoportablemente caro, aparece el sálvese quien pueda.
 
Pero, los médicos practicaron un optimismo clínico que entronizó, desde entonces, una miopía sistémica: nos desentendemos de los problemas de financiación, con la ingenua convicción de que al final siempre habrá dinero para pagar las facturas y las deudas. 
 
Para nuestra desdicha, en los años 2000 emerge con claridad un cambio en la demanda: cronicidad, pluripatología, comorbilidad y fragilidad: nos pilla con la medicina en plena fragmentación de especialidades y en ruta de atomización de la práctica por procedimientos. 
 
Además, la informática clínica eclosiona, aportando una gran utilidad: pero lo que nos acerca a los datos del enfermo, puede ser que nos aleje de un trato personalizado con el dueño de dichos datos… y parece que aún no hemos encontrado la manera o el tiempo para mirar tanto a la pantalla, como a los ojos del paciente. 
 
Finalmente, el siglo XXI nos trae grandes movimientos migratorios: lo multirracial y multicultural dejan de ser anécdota, y pasan a ser realidad cotidiana.
 
A finales de la década, la globalización ha producido un efecto de monopolio de medicinas y tecnologías a través de grandes corporaciones transnacionales; se dispara el coste de los productos, y también la influencia de estas organizaciones, tanto sobre gobiernos como a través de los “key opinión liders” de la medicina. 
 
Sin casi darnos cuenta, la factura de medicamentos y tecnologías aumenta, y lo hace a costa de las retribuciones del personal; macroeconómicamente somos los profesionales sanitarios los que estamos compensando la falta de control de los monopolios internacionales, y de su desatado ánimo de lucro. Y no podemos quitarnos toda la culpa de encima, porque la mano que mece la cuna es nuestra.
 
En 2009 la crisis económica nos sitúa ante el espejo: la sanidad pública se queda sin recursos para expandirse, teniendo que dejar de hacer unas cosas para hacer otras nuevas; y teniendo que plantearse asumir la sostenibilidad interna ante la debilidad de recursos que externamente pueden mantenerla.
 
¿Y qué cambios se producen en la relación médico-paciente? 
 
El viejo equilibrio de la relación médico-paciente en los sistemas de aseguramiento colectivo de riesgos de salud, ha quedado cuestionado por los cambios en la oferta, la demanda, el conocimiento, los valores y la cultura… Citaremos cinco desafíos:
 
1) Aversión al riesgo y expectativas inapropiadas de los pacientes
 
Hablamos de hipocondría y de tendencia a una demanda excesiva e inapropiada. De una cultura donde todo malestar es susceptible de codificación como enfermedad y amerita tratamiento médico. De la utilización de servicios ante cualquier síntoma, signo o preocupación; y de la compulsión a someterse a pruebas diagnósticas y cribados para reasegurar la ausencia de enfermedad.
 
La equidad desaconseja, y con razón, poner precio a los servicios; pero su ausencia no modula la demanda inapropiada, e incluso puede ser inducida por agentes comerciales que se benefician del consumismo sanitario. 
 
La debilidad de la figura del “médico personal” agente confiable del paciente, quita un recurso esencial para ayudar a producir expectativas razonables.
 
2) Regla de rescate
 
El rescate es un impulso humano que lleva a tratar de ayudar a una persona identificable cuya vida está en peligro,… con independencia de los costes.
Y este impulso produce un oscurecimiento de la racionalidad, una conciencia crepuscular cuando asistimos a alguien en riesgo de morir, con independencia de la inclemencia e inutilidad de nuestra obstinación terapéutica.
 
La regla de rescate es moralmente aceptable y conveniente, porque responde al respeto y consideración social al valor intrínseco de una vida humana, cuando hay una posibilidad de evitar el fallecimiento
 
Pero esta regla supone también un debilitamiento de la racionalidad, especialmente cuando la probabilidad de sobrevida es muy baja, muy corta o con una calidad deplorable; y también cuando los costes crecen exponencialmente.
 
3) Las conductas de resarcimiento
 
Se evidencia por la hostilidad de los pacientes contra el médico que le presta una asistencia “normal”, solicitando más recursos o más caros, para recuperar lo que ellos suponen que llevan pagando como cotizantes o ciudadanos.
 
Muchos usuarios, que sienten que han abonado impuestos y cuotas toda la vida, utilizan el argumento para reclamar atenciones y preferencias singulares (“llevo toda mi vida pagando” …).
 
El resarcimiento puede también producir agresividad contra otros pacientes: puede llevar a un trato agresivo hacia colectivos a los que se supone con menos credenciales para recibir tratamiento, porque parece que no han “cotizado” nunca (por más que paguen, al menos, los impuestos indirectos en el momento del consumo). 
 
Cuando los servicios públicos de bienestar se debilitan, y esto ha ocurrido con la crisis, la crítica se redirige hacia un lado (otros pacientes), y no necesariamente hacia arriba (gobiernos): es fácil que este enfado alimente el rescoldo siempre existente de xenofobia y prejuicios étnicos, lo que en sanidad genera tensión en las salas de espera, y puede inducir respuestas gubernamentales de reducción de cobertura en servicios sanitarios públicos.
 
Pedirles a los médicos que actúen de mediadores entre pacientes, o de racionadores de la sanidad extranjeros sin papeles, no sólo es injusto y peligroso, sino que ataca la naturaleza de bien de confianza de la Relación Médico-Paciente y la deteriora.  
 
4) La fascinación tecnológica
 
Se complementa con la desintegración de los procesos y la eclosión de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos como fragmentos autónomos.
 
Los pacientes expresan con frecuencia creciente, demandas tecnológicas específicas: “Doctor… quiero que me opere de la próstata con el robot (¿pronto quizás que lo haga el propio robot?). 
 
El término “commoditization”, expresa esta rebelión de los procedimientos demandados y marketizados directamente: pronto veremos eso de… “regálale un genoma para estas navidades…”
 
La fascinación tecnológica lleva a una predilección acrítica por aquellas intervenciones basadas en instrumentos y equipos sofisticados y caros, realizados por unidades con gran reputación, a ser posible en hospitales terciarios. 
 
La High Tech (alta tecnología) somete al High Touch (alto contacto interpersonal), y es preferida por pacientes y médicos, tanto si hace falta para el problema de salud, como si no. Esta fascinación se combina en cierta forma con el “rescate”: si se han usado todos los medios disponibles, entonces se ha hecho todo lo posible.
 
5) Aversión a la incertidumbre en la práctica clínica
 
Entre los facultativos se extiende el patético intento de reducir a cero la incertidumbre para tomar buenas decisiones; la incertidumbre es aborrecida, y se intenta obviar con sucesivas e interminables pruebas y análisis, en la vana fantasía de hacerla desaparecer. 
 
La fascinación por el saber y la seducción de contemplar la imagen tangible de la enfermedad, también colaboran en esta epidemia diagnóstica. 
 
Y también en ocasiones, los estudios inconscientemente compasivos, porque hacer cosas escenifica ante el paciente, y quizás ante nosotros mismos, que no tiramos la toalla y que no le desahuciamos. Y así olvidamos que lo más honesto y efectivo sería decir la verdad, orillar nuestra propia tanatofobia, y cambia el chip “nosológico-intervencionista”, por el chip “de acompañamiento”.
 
Una síntesis rápida de los efectos de la modernidad sanitaria en la relación médico-paciente
 
Podríamos concluir que los sistemas de aseguramiento colectivo de riesgos de enfermar, en los que se basan nuestros actuales sistemas sanitarios públicos, son precondición para la universalización y calidad; pero producen una serie de efectos inconvenientes, que tienden a generar un uso excesivo e inapropiado. 
 
La influencia social y cultural, y de los intereses del mercado sanitario, añaden un efecto deletéreo sobre la integridad del proceso asistencial, que conduce a que los medios instrumentales se alcen como protagonistas en la relación médico-paciente, desatendiendo a la integralidad y longitudinalidad del proceso, y debilitando la alianza interpersonal y de confianza. 
 
Todos estos elementos recalientan la medicina moderna, y tienden a hacerla más cara, inefectiva, inapropiada, inclemente e insensata.
 
Cinco retos para los cinco desafíos de la modernidad
 
El carácter universal e inmanente de la milenaria relación médico-paciente se enfrenta hoy a varios desafíos que debemos convertir proactivamente en retos de trasformación, dentro de una agenda renovada de profesionalismo médico:
 
1.   Superar la fabulación colectiva de “vencer a la muerte y la enfermedad”, y aprender y enseñar a convivir con los riesgos inherentes a la vida, controlando la medicalización y la medicamentalización del malestar y la vida cotidiana.
 
2.   Enfrentar la muerte sin tanatofobia, aprendiendo a crear burbujas protectoras de cuidados paliativos y humanos, donde el paciente moribundo esté defendido de la obstinación terapéutica; de la medicina multiservicios episódica y atolondrada; y donde se asegure el confort clínico y el acompañamiento profesional y personal. Esta sí que es la máxima expresión de la medicina personalizada.
 
3.   Ejercer la “ética de la negativa” ante conductas insolidarias, demandas caprichosas, o solicitudes de cuidados inapropiados e innecesarios de los pacientes; el médico ha de actuar como un agente del paciente, pero debe hacerlo defiendo el pensamiento científico, y el interés general de la sociedad.
 
4.   Moderar el entusiasmo por innovaciones aún inmaduras, construyendo el capital de confianza en base al propio médico, a los equipos clínicos y a los procesos asistenciales integrados, …  y no fomentar este capital en torno a procedimientos y tecnologías singularizados, publicitados o de moda. 
 
5.   Y volver a disfrutar de la buena medicina clínica; como un surfista lo hace con la práctica de su deporte… El surfista tiene una buena tabla y un buen entrenamiento, y sale a enfrentarse a cada ola, sabiendo que será distinta de la anterior. 
 
Así debemos aprender a cohabitar con la incertidumbre que nos plantea cada enfermo; y así también hemos de enfrentar las decisiones clínicas con una buena formación, un excelente entrenamiento, y una pasión insobornable por servir al ser humano que sufre.