Martes, 15 Octubre 2019

Dr. Mariano Casado: "Las instrucciones previas como método de resolución de conflictos”

Dr. Mariano Casado: "Las instrucciones previas como método de resolución de conflictos”

Vocal de la Comisión Central de Deontología OMC

El Dr. Mariano Casado, Vocal de la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial (OMC), ante los recientes casos del enfermeroVincent Lambert y María Teresa Blanco analiza en este artículo de opinión los conflictos entre médicos y familiares en estas situaciones y aboga por el desarrollo de las "instrucciones previas", que no testamento vital, como método de resolución de conflictos y competencia que debe ser impulsada

Madrid 23/07/2019 medicosypacientes.com

Dr. Mariano Casado

Dr. Mariano Casado, Vocal de la Comisión Central de Deontología
 
En las últimas fechas estamos asistiendo a diferentes casos en los que se plantean discrepancias entre las decisiones que toman los médicos, las peticiones de los familiares y las que al final determinan los tribunales de justicia. Así, como ejemplos cercanos, tenemos el caso francés del enfermeroVincent Lambert, donde hacía años existía un serio conflicto entre médicos y familiares e incluso se transformó en una cuestión de Estado, y aun así no se encontraba una salida que satisficiera a todas las partes.
 
En nuestro País igualmente ha tenido lugar en las últimas semanas, el caso de María Teresa Blanco, una mujer con enfermedad neurodegenerativa que estando ingresada en el Hospital, la familia solicitaba al juzgado una medida cautelar para que pudiera seguir recibiendo el tratamiento correspondiente o la reanimación en caso de que esta lo llegue a necesitar, a pesar del criterio de los médicos a reanimarla, al considerar que tal situación no llevaría a ningún tipo de beneficio clínico y podría entrarse en el espinoso campo del "encarnizamiento terapéutico".
 
Con respecto a ambos temas y a otros similares han circulado un sinnúmero de opiniones, todas ellas muy legítimas y respetables, pero que en ocasiones comportan un significativo desconocimiento, generando dudas o incluso nuevas dudas de diferentes contenidos clínico, ético, jurídico y deontológico, y consecuentemente un encendido debate social, donde nadie suele quedar en buen lugar.
 
Desde el punto de vista médico legal y deontológico hay una cuestión que es esencial y es que la toma de decisiones debe establecerse teniendo en cuenta en primer lugar los aspectos clínicos y secundariamente que sean métodos terapéuticos con indicación clínica efectiva y positiva y no simples o complejos dispositivos que favorezcan una prolongación innecesaria de la vida del paciente, y todo ello amparado en el marco legal, ético y deontológico.
 
Aún así, en ocasiones estos tres ámbitos no son coincidentes, y causan problemas y conflictos que deben tratarse de resolver con la prudencia más exquisita y con conocimientos técnicos sobre el particular.
 
A este respecto tanto desde la perspectiva médico legal como desde la deontología médica existen recursos más que sobrados para poder manejar de una forma efectiva estos asuntos ciertamente conflictivos y dar respuesta correcta a la actuación de los médicos, recordando que las indicaciones médicas son competencia exclusiva de los médicos y no deben admitir dependencias de pacientes, familiares o allegados, tal y como recoge el Código de Deontología indicando  que “la principal lealtad del médico es la que debe a su paciente y la salud de éste debe anteponerse a cualquier otra conveniencia”. .
 
Del mismo modo y con respecto a la cuestión que analizamos, en el capítulo VII, de Atención médica al final de la vida (artículo 36), se indica que el médico “no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza de beneficios para el enfermo, inútiles u obstinadas...".
 
Y "cuando el médico trate a pacientes incapacitados o que no estén en condiciones decomprender la información, decidir o dar un consentimiento válido deberá informar asu representante legal o a las personas vinculadas por razones familiares o de hecho"(art. 13.1) y "cuando los representantes legales tomen una decisión que, a criterio delmédico, sea contraria a los intereses del representado, el médico solicitará laintervención judicial" (art. 14.4).
 
Desde el punto de vista médico legal, ¿cómo se debe actuar en estas concretas situaciones?. La respuesta es relativamente sencilla, ya que la norma legal establece instrumentos que pueden resultar muy eficaces y definitorios para resolver estos asuntos, y que se resumen en la existencia de un documento, que es conocido de diferentes maneras, según cada Comunidad Autónoma y que se hace efectivo ante una situación en la que el paciente no puede tomar decisiones de una forma libre, y consecuentemente liberando al médico de posibles conflictos que se pudieran generar.
 
Al hilo de la norma legal, el propio Código indica que "el médico está obligado a atender laspeticiones reflejadas en el documento de voluntades anticipadas, a no ser que vayancontra la buena práctica médica" (art. 36.4)
 
En la Ley 41/2002, como norma estatal, en su artículo 11, se hace referencia a las "instrucciones previas", conocidas en otras Comunidades como “voluntades anticipadas”, “voluntades previas” o incluso “expresión de voluntades anticipadas”, “manifestaciones Anticipadas de Voluntad”, “voluntades vitales anticipadas”.
 
Sin duda alguna que el desarrollo de las "instrucciones previas", que no testamento vital, es una competencia que debe ser impulsada, por parte de los responsables de la Sanidad, a toda la profesión médica y a toda la sociedad.
 
A este respecto, hay que indicar que es un desconocido, ya que tanto el desarrollo como la implantación del citado documento es muy variada, aunque en conjunto y de forma genérica muy limitada, y así hay Comunidades que presentan tasas superiores a 10 por cada 1000 habitantes (Navarra, Cataluña y País Vasco), y otras en cambio, como Extremadura, presenta una escasa tasa de 1,70 por cada 1000 habitantes.
 
Además, hay otros factores que igualmente contribuyen a esta disparidad y mal funcionamiento general. Se podría hacer una relación extensa de circunstancias que conllevan a esta situación, pero para no extendernos se puede citar; como elemento principal, tanto el otorgamiento como su regulación, los cuales funcionan por el criterio de territorialidad, lo que implica que haya documentos cumplimentados en una determinada comunidad, que no pueden ser aplicables en otra.  
 
Igualmente, la figura del representante o persona designada por el propio otorgante es primordial, ya que es la persona que ha de procurar el cumplimiento de la manifestación de voluntad, velando así por el cumplimiento de la voluntad del otorgante.  A este respecto las diferentes legislaciones autonómicas establecen diferentes funciones a esta figura, llegando en ocasiones a que no solamente se encargue de velar, sino también que le sustituya plenamente y determine los tratamientos, lo que plantea, cuanto menos duda jurídica.
 
Igual ocurre con la forma de otorgamiento, tan variada y dispar en cada Comunidad Autónoma, (ante tres testigos, ante notario o ante un funcionario de la Administración) lo que se traduce en cuestiones muy confusas. 
 
Y sin extendernos más en las críticas que se pueden hacer, por último hacer referencia al destinatario del documento. Si partimos de la premisa de que es el médico quien debe hacer efectivo el contenido de este documento, es evidente que este debiera estar destinado al médico responsable del proceso asistencial. Pues bien, en la práctica no es así, y nos encontramos que en algunas legislaciones el destinatario es el equipo médico, o el equipo sanitario, o incluso el profesional sanitario…, lo cual es un desorden organizativo.
 
Con todo ello, y tratando de ser objetivo y didáctico, en primer lugar este documento hay que considerarlo como un instrumento fundamental más para que el sistema de salud funcione correctamente y con las debidas garantías de hacer posible el cumplimiento del respeto a la autonomía del paciente, por cuanto permiten otorgar una atención clínica adecuada a su voluntad incluso en los casos en que éste no pueda expresarla.
 
En segundo lugar y redundando lo defendido en otras ocasiones, la cumplimentación del documento de instrucciones previas es un acto médico, porque el responsable final es un médico. Abogamos por la utilización de un procedimiento similar al consentimiento informado. E igualmente propugnamos el papel que deben jugar los colegios de médicos en estas cuestiones. Básicamente se entiende que la tarea de estos debería consistir por un lado en la formación del médico para que pueda informar al paciente, y, por otro, destinar incluso un espacio en el que pueda asesorar directamente al paciente y a la sociedad. 
 
Con todo ello, se trata simplemente de incentivar la cumplimentación de este documento, cuestión que debe ser tenido en cuenta como un verdadero acto médico y que por tanto el médico debe conocer, saber y dominar el manejo tanto de su cumplimentación como la manerade hacerlo efectivo.
 
Y cuando no existe el referido documento, ¿cómo es preciso actuar?. Revisando la legislación, establece la forma de proceder. En estos casos, se debe acudir al consentimiento por representación, que es decidido por familiares o allegados, aunque en no pocas ocasiones la decisión que se toma por parte de estos no es siempre una decisión unánime, siendo entonces necesario y hasta obligado, por los verdaderos problemas que se generan, acabar solicitando peticiones a las instancias judiciales.
 
Cuando esto ocurre, creo que hay que mantener la posición de que es el médico o equipo médico los que poseen mayores conocimientos sobre el asunto clínico específico y que por tanto son los que están en disposición de presentar mayores aptitudes paradecidir si una medida se puede considerar beneficiosa para el paciente o por el contrario es preciso adecuar el esfuerzo terapéutico o si tal medida puede generar unencarnizamiento terapéutico o incluso si estas resultan fútiles.