Domingo, 11 Abril 2021

Dr. Luis Ángel Oteo: “Revisando algunas claves del profesionalismo médico”

Dr. Luis Ángel Oteo: “Revisando algunas claves del profesionalismo médico”

Artículo opinión

El Dr. Luis Ángel Oteo Ochoa, profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III, realiza, en este artículo de opinión, una revisión de las claves del profesionalismo médico

Madrid 25/02/2021 medicosypacientes.com

Dr. Oteo

Dr. Luis Ángel Oteo Ochoa, profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III

Vivimos una época de nuestra historia reciente de enorme evanescencia y complejidad en donde los conceptos y su significado son cada vez más evolutivos, dinámicos y multidimensionales. También los fundamentos del profesionalismo moderno  en la medicina organizada, están sometidos a un proceso de revisión continua, como consecuencia de las grandes transformaciones, en muchos casos disruptivas, de la sociedad y de sus instituciones.

El modelo teórico de investigación del profesionalismo médico en su ecuación conceptual más reciente está basado en la ciencia de la complejidad(1), en el análisis de sistemas interactivos e interdependientes, en las redes sociales y canales de comunicación, así como en una filosofía axiológica de valores universales e  intemporales, que da soporte y coherencia interna al proceso de legitimación y de confiabilidad de la sociedad, preferentemente cuando se trata de proteger derechos sustantivos de ciudadanía como es la salud.

En este breve texto, con la limitación y los posibles sesgos que ello conlleva, trataré de exponer una conceptualización del profesionalismo médico más descriptiva y orientada preferentemente en la dimensión sociológica y de responsabilidad social asociada al ejercicio y a la práctica asistencial humanística, así como en el análisis contextual del modelo decisional multinivel en los diferentes ámbitos de intervención; micro, meso y macro-institucional.

Sin duda, una visión más global y complementaria del paradigma biomédico en transformación, precisaría abordar con mayor discernimiento los propios fundamentos empíricos del profesionalismo, la filosofía popperiana -Karl Popper- de la ciencia e investigación biomédica, los determinantes de la competencia y de la evaluación en el ámbito de las buenas prácticas, los cimientos de la educación médica en nuestro siglo -en el perfil clínico, académico y social-, las virtudes de referencia deontológicas y cívicas del buen gobierno colegiado, el ciclo virtuoso de Nonaka para la gestión del conocimiento, la innovación y la tecnología, el diálogo educativo humanista, el entramado agencial de los conflictos de intereses, el rediseño organizativo de los microsistemas asistenciales, el significado deontológico e identitario de los nuevos patrones de actuación médica, la gestión basada en la evidencia del modelo productivo asistencial, la comunicación interprofesional, el sistema de aprendizaje cooperativo y multidisciplinario, el autogobierno y la regulación del ejercicio profesional, el posicionamiento estratégico de la profesión médica en el trípode -estado, mercado y sociedad civil-, y por último, la legitimación y el reconocimiento social del médico –no tanto del tecnólogo de la medicina- como baluarte de su contribución al desarrollo solidario de una sociedad avanzada.

En última instancia, se trataría de promover una cultura organizacional en las instituciones y órganos de representación colegial que selle como referencia axiológica los principios de buen gobierno en nuestra sociedad contemporánea, hoy permanentemente en situación de alerta y desconfiada (2).

Asentamiento conceptual del profesionalismo médico

En el estudio del profesionalismo médico, la referencia de Flexner (3,4) es obligada, principalmente por su orientación filosófica, sociológica, antropológica y académica en relación con la teoría de los sistemas complejos organizativos y sociales, así como por el impulso generado en las reformas educativas para enfrentar desde el método científico los avances de la medicina moderna.

El rol social transformador del profesionalismo en la medicina organizada desde la década de los -80 del pasado siglo hasta la actualidad, ha puesto en evidencia las múltiples formas de identidad y credencialismo biomédico, todas ellas asociadas a los procesos de transformación en la era de la post-modernidad y de la sociedad post-industrial, a la revolución innovadora tecnológica-digital y al propio meta-capitalismo global dominante.

Desde estas coordenadas, el enfoque analítico del profesionalismo biomédico requiere de una contextualización social y de un sistema validado de reconocimiento de la función de servicio público desempeñada. Tener conciencia del “ser médico” desde la perspectiva del profesionalismo competente, distintivo y socialmente reconocido, fortalece la cultura democrática y el desarrollo de un modelo de convivencia interprofesional ennoblecido y dignificado en las organizaciones sanitarias.

Si la profesión médica, desde la perspectiva sociológica, asume el compromiso con su misión social, se refuerza infiere la esperanza de que las motivaciones intrínsecas y trascendentes determinarán que los legítimos intereses pecuniarios derivados del ejercicio profesional estarán sujetos también al escrutinio del altruismo y de la responsabilidad moral como un fin superior, en una compensación de intereses bien descrita por Abbott (5).

Como refiere el biógrafo de Flexner, Thomas Neville Bonner (6), una posición inequívoca de convicción y firmeza por el profesionalismo biomédico éticamente persuasivo exige un claro discernimiento entre nuestra innata filosofía vocacional y de servicio, y la connatural atractividad humana por el espíritu comercial.

La observancia desde el pensamiento académico y social -en términos de concordancia o de antítesis- del binomio que representa por una parte la naturaleza y el espíritu del profesionalismo con objetivos intelectuales y altruistas, y por otra, el comercialismo propiamente intrínseco del beneficio personal económico -contraprestación o retribución sujeta al derecho prudencial- como resultado del ejercicio liberal de la medicina y de servicio a la sociedad, sigue en mi criterio abierta a la deliberación (7).

Desde una visión más personal, considero que determinados atributos de nuestro código de honor axiológico y profesional, así como de respeto genuino y preferente por el interés público, están en crisis regresiva motivacional y decisional, posiblemente por causas intrínsecas y extínsecas de no fácil comprensión e interpretación, pero no ajenas a los cambios económicos, sociales, culturales, cívicos y morales de nuestra sociedad en transformación (8).

Recuperar el status social de la medicina organizada y el espíritu Flexniano sustentado en la ética de servicio, requiere no sólo honrar el vínculo de confianza con la sociedad  y el compromiso deontológico terminante con los derechos sustantivos de ciudadanía, sino volver de forma apremiante a revisar y evaluar críticamente el contrato social histórico de la medicina y sus fundamentos de legitimación -hoy menguantes-, contribuyendo a fortalecer el legado intergeneracional que gratuitamente recogimos de las generaciones que nos precedieron (9).

Porque seguimos creyendo que la piedra angular del proceso de dignificación y enaltecimiento del profesionalismo se sustenta, por una parte, en la visión de la medicina como un bien social preferente y por otra, en la misión del médico en su rol de agencia al servicio del paciente (el vínculo incondicional de la humanización en la relación médico- paciente).

 El médico, en la práctica asistencial, custodia, gestiona y socializa el principal activo fijo de las organizaciones sanitarias, el conocimiento. Esta “materia prima intangible” es “inconsumible”, socializable y sin rendimientos decrecientes en su uso deliberativo y analítico. Sin embargo, la aplicación del conocimiento no es neutral, porque ninguna decisión -explícita o implícitamente- está huérfana o libre de valores, ideales o creencias propias. Es razón que impele éticamente a la profesión médica para hacer un uso apropiado de los recursos limitados a su disposición, dado el alto coste social de oportunidad en que incurre en sus decisiones plenamente discrecionales.

Por otra parte, también conocemos que, en los microsistemas clínicos, los modelos de experiencia y los diseños de aprendizaje son más eficientes en formatos de trabajo colaborativo y multidisciplinar, más allá de que en las organizaciones jerarquizadas y especializadas, el conocimiento y las competencias esenciales se materializan preferentemente en la cadena de valor asistencial a través de los procesos operativos, que hoy constituyen la unidad básica del trabajo coordinado e interconectado.

El enfoque del paradigma biomédico basado en el conocimiento y en las competencias distintivas de las organizaciones sanitarias, pretende una mejor comprensión del profesionalismo desde una visión más estratégica, pero no determinista ni divergente, sino más bien orientada explícitamente a redefinir este concepto en la medicina organizada en el marco categórico de las ciencias sociales, con una evocación argumental que integra la teoría del pensamiento complejo, el estudio de la diversidad e interdependencia de los modelos profesionales transaccionales y el análisis de los sistemas interconectados en red (10).

La arquitectura multinivel del profesionalismo médico

Las dinámicas de cambio de la medicina en nuestro siglo como consecuencia de las grandes turbulencias económicas, disrupciones tecnológicas y transformaciones sociales, fuerza la necesidad de redefinir y evaluar el profesionalismo como un sistema complejo y multinivel  con potestad de autoorganización,  a la vez que interconectado e interdependiente (11).

Sabemos que la profesionalidad médica se expresa en un contexto asistencial y sociológico amplio y plural, en donde la alta especialización y la diversidad de competencias determina una conciencia limitada de los diversos tipos de profesionalismo existentes en el entorno laboral y social, que se relacionan e interactúan en los diferentes niveles de la tecnoestructura organizativa y profesional (micro, meso, macro-institucional), en un entorno dinámico sujeto a determinadas fuerzas ambientales.

En una primera aproximación, podemos señalar que el profesionalismo en el nivel micro, contempla la propia organización de la actividad personal del médico en su medio natural asistencial y de servicio al paciente, gestionando y ordenando determinados factores de producción (conocimiento, tecnología, insumos aplicativos…) a través de diversas modalidades grupales de cooperación y/o mutualización del trabajo en el microsistema.

Los atributos más comunes en el ejercicio profesional del médico, tales como el altruismo, competencia técnica y de relación interpersonal, equidad o justicia social, integridad y liberalidad en el comportamiento, estilo de comunicación persuasivo, moralidad y ética personal, compromiso social, autonomía decisional en la praxis clínica, autoexigencia y compromiso con la ciencia biomédica, así como diversas  formas y estilos de vida ejemplarizantes, todos ellos insertos en el marco deontológico del profesionalismo, constituyen a su vez los elementos más notables de identidad, credencialismo y reconocimiento de la sociedad (12).

La cultura intrínseca que sustenta el paradigma de la medicina moderna no sólo es dinámica, evolutiva y adaptativa, sino que también adquiere diferente visibilidad en función de la tipología del profesionalismo. Así, los tipos de profesionalismo –empírico, emprendedor, reflexivo, científico, ejemplarizante, activista y colaborativo-, están representados, interactúan y se yuxtaponen, con diferente grado de visibilidad e  inferencia social, en las diferentes configuraciones del profesionalismo a nivel micro, y que a su vez determinan variadas formas de organización del trabajo y de desarrollo de competencias asistenciales y relacionales.

En el nivel meso, el profesionalismo se contextualiza, y por tanto, se hace interactivo y asociativo con el medio social. Ello implica el establecimiento de nodos y redes de influencia -social network-, tanto internas como externas, en la propia organización gestora y asistencial, precisando para ello liderazgo -leadership-, cultura institucional y desarrollo evaluativo de competencias (habilidades directivas, gestoras y profesionales) (13,14).

En este nivel toman especial significado las categorías y métodos científicos (taxonomía) en los procesos de educación médica, así como los tipos de aprendizaje -formal e informal- a través de las comunidades de prácticas profesionales e instituciones académicas (15). Las interacciones -estructura, proceso y contexto- en los diferentes modelos de aprendizaje, precisan ser gestionadas con métodos validados y herramientas apropiadas  para poder analizar y evaluar resultados en términos de capacitación, socialización y calidad en la prestación de servicios.

Asimismo, la teoría estructural de las redes sociales y de los sistemas de mediación nos ayuda a comprender mejor las interacciones y relaciones agenciales existentes en las corporaciones médicas colegiales, entidades académicas y sociedades científicas, visibilizar con mayor  refinamiento el desarrollo innovador de las ciencias y la investigación biomédica, conocer con una visión prospectiva las transformaciones sociales en nuestro entorno, poner en valor la cultura evolutiva del profesionalismo en la medicina moderna, permitiendo así, una mayor integridad estructural en el  gobierno de las organizaciones sanitarias y en la gestión del cambio.

El nivel macro-institucional del profesionalismo, se examina en el marco de la medicina organizada sujeta a los procesos de transformación social, y a su vez, en interconexión con entes superiores, bien en el ámbito educativo y académico, los sistemas sanitarios y las políticas sociales públicas.

Es a finales de la década de los -80 cuando toma cuerpo académico y social esta configuración del profesionalismo a nivel macro, como consecuencia de que determinados principios deontológicos tradicionales del paradigma médico estaban siendo no observados o incumplidos de forma inquietante” en el ejercicio profesional (16). A este respecto, se hacía  referencia a la erosión y vulnerabilidad del contrato social, así como a la pérdida de confianza pública en la medicina, entendida como una renuncia a la definición identitaria del profesionalismo formulada por Swizk (17).

Como consecuencia surge una corriente de pensamiento y de enlace intergeneracional con el profesionalismo tradicional humanista que trata de revitalizar, institucionalizar e implementar principios y valores fundamentales (18), -incluyendo el principialismo bioético-, a través de códigos, estatutos, cartas, estándares de acreditación, con iniciativas lideradas desde la medicina académica, los colegios representativos profesionales, las sociedades científicas, el ámbito de las ciencias sociales, así como de los medios de divulgación científica, y que fueron encontrando notables resistencias y advertencias dentro de la propia medicina organizada y corporativa, además de las fuerzas comerciales, grupos económicos de presión y agencias de mercado (19).

Porque más allá del relato formal sobre la primacía del bienestar, la salud y la centralidad del paciente, de promover un modelo virtuoso de convivencia interprofesional, de establecer formas de trabajo por medio de equipos colaborativos multidisciplinares, y todo ello, dentro de la retórica cultural convencional de la calidad y seguridad asistencial, siguen persistiendo de forma inveterada desórdenes en el sistema de jerarquías y dominios profesionales, conflictos de interés, tensiones en las formas y estilos de prácticas asistenciales, cimas y desconfianza en la medicina organizada, así como aceptación -norma social- de incentivos entreverados de la industria manufacturera y de distribución en el núcleo decisional del propio ejercicio discrecional del médico, interpelando el significado –la razón de ser- más noble del profesionalismo ética y socialmente persuasivo.

Es aquí, donde la interacción entre los diferentes tipos de profesionalismo en este ámbito macro-institucional (comercial, idealista, pragmático, socialmente activista y nostálgico) inter-colisionan por motivaciones e intereses divergentes, contribuyendo a desestabilizar el ecosistema organizativo  y el entorno laboral.

En suma, la sostenibilidad e integridad del profesionalismo médico en nuestro tiempo y en un contexto social en transformación, debiera estar enfocada a:

  • una mejor comprensión científica de los sistemas complejos y adaptativos,
  • el estudio de la estructura multidimensional de la medicina organizada,
  • analizar con una visión prospectiva la especialización y subespecialización del conocimiento biomédico y la innovación en el desarrollo de competencias y dominios profesionales,
  • dotar de legitimidad y reconocimiento de la comunidad al vínculo de confianza medicina-sociedad (contrato social),
  • promover la cooperación confiable interprofesional en las comunidades de prácticas y aprendizaje,
  • desarrollar la gestión de paradojas organizativas y profesionales,
  • impulsar la conectividad en red,
  • gestionar las interdependencias multinivel en las diferentes tipologías de profesionalidad y/o profesionalismo  de la medicina asistencial y humanística,

y todo ello, impregnando una cultura organizacional y de buen gobierno en las instituciones y servicios de salud, que sin duda requiere de liderazgo, ejemplaridad y responsabilidad social (20).

Referencias bibliográficas

(1) Hahherty FW, LevinsonD. Professionalism perspective: Moving beyond nostalgia and motives towards a complexity science view of medical professionalism. Perspect Biol Med.2008; 51: 599-614.

(2)Pérez-Díaz V, Rodríguez JC. Alerta y desconfiada. La sociedad española ante la crisis. Funcas. Madrid, 2010.

(3) Flexner A. “Is social work a profession“? In National Conference on Charities and Correction. Maryland, May 12-19, 1915.

(4)Flexner A. “Is social work a profession “? Research on Social Work Practice. 1915; 11(2): 152-65.

(5)Abbott A. The system of professions: An essay on the división of expert labor.Chicago, III: University of Chicago Press; 1988.

(6)Bonner TN. Crushing the commercial spirit in academic medicine: A crusade that failed. Acad Med. 1999; 74: 1067-71.

(7)Kassirer JP. Commercialism and medicine: An overview. Camb Q Healthc Ethics.2007;14: 377-86.

(8) Oteo LA. Ser médico. Médicos y pacientes.com. http://www.medicosy pacientes.com OMC. CGCME. 2020.

(9) Cruess SR; Cruess RL. Professionalism and medicine’s social contract with society; 2004. http://journalofethics.ama-org/2004/msoc1-0404.htlm.

(10)Byrne D. Complexity theory and the social sciences. London, UK: Routledge; 1998.

(11) Castellani B, Hafferty FW. Sociology and complexity science: A new field of science. New York, NY: Springer; 2009.

(12) CastellaniB, Hafferty FW. The complexitiesof professionalism: A preliminary investigation. In: Wear D,Aultman JM, eds. Professionalism in medicine: Critical Perspectives. New York, NY: Springer Verlag; 2006: 3-23.

(13) Watts DJ.The new science of networks. Annu Rev Sociol. 2004; 30: 247-70.

(14) Lurie SJ, Fogg TT, Dozier AM. Social network analysis as a method of assessing institutional culture: Three case studis. Acad Med.2009; 84: 1024-35.

(15) Hafferty FW, Watson KW. The rise of learning communities in medical education: A socio-structural analysis. J Cancer Educ. 2006; 22: 6-9.

(16)  Lund GD. Countdown to millennium: Balancing the professionalism and business of medicine: Medicine’s rocking horse. JAMA.1990;263: 86-87.

(17)  Swick HM. Toward a normative definition of medical professionalism. Acad Med.2000; 75: 612-16.

(18) ABIM Foundation. American Board of Internal Medicine;ACP-ASIM Foundation. Americam College of Physicians- Americam Society of Internal Medicine; European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millennium: A physician charter. Ann Intern Med.2002; 136: 243-46.

(19)  Hafferty FW. Professionalism and commercialism as antitheticals: A search for ‘unprofessional commercialism’within the writings and work of Americam medicine.In:Parsi K, Sheehan M, eds. Healing as vocation: A medical professionalism primer. New York, NY: Rowen and Littlefield; 2006:35-59.

(20) Oteo LA. Dimensiones de liderazgo gestor para la profesión médica. Médicos y pacientes.com. http://www.medicosy pacientes.com OMC. CGCME. 2021.