Domingo, 11 Abril 2021

Dr. Luis Ángel Oteo: “Medicina y Sociedad: Órganos Colegiales, Buen Gobierno y Contrato Social”

Dr. Luis Ángel Oteo: “Medicina y Sociedad: Órganos Colegiales, Buen Gobierno y Contrato Social”

Artículo opinión

El Dr. Luis Ángel Oteo Ochoa, profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III, aborda en este artículo de opinión la Medicina y Sociedad, los Órganos Colegiales, el Buen Gobierno y el Contrato Social

Madrid 15/03/2021 medicosypacientes.com

Dr. Ángel Oteo

Dr. Luis Ángel Oteo Ochoa, profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III

La industria de la salud y de los servicios sanitarios representa un sector estratégico esencial de la economía productiva, social y de innovación generando riqueza, prosperidad, empleabilidad y bienestar humano, a la vez que contribuye en las sociedades avanzadas a la corrección de las desigualdades sociales.

El proceso de globalización económica y las grandes transformaciones sociales, así como la crisis de legitimación que afecta a muchas organizaciones empresariales y organismos reguladores en las últimas décadas, están contribuyendo a generar una mayor conciencia y responsabilidad social en el gobierno y en la gestión de las corporaciones económicas e instituciones sociales, exigiendo una mayor democratización y transparencia al servicio del conjunto de la sociedad.

El progreso de la biomedicina como baluarte de la estructura de bienestar social, el avance de las ciencias de la vida y nanotecnologías, así como la construcción de sociedades más prósperas, justas y solidarias, está estrechamente vinculado al desarrollo de un modelo de profesionalismo médico competente y humanista que se identifica con un mensaje de esperanza, responsabilidad y compromiso ético intergeneracional.

Esta dinamicidad en los cambios plantea nuevos desafíos en las estructuras del gobierno profesional, en las funciones de autorregulación, en las normas  de credencialismo y sistema de garantías de buenas prácticas asistenciales, lo que lleva aparejado el reexaminar el distintivo de la medicina-profesionalismo médico.

Derechos regulatorios y competenciales

Una característica distintiva de la profesión médica que se ha venido manteniendo a lo largo del tiempo, es su capacidad competencial para definir una estructura propia de directorio corporativo y de marco regulatorio para el desarrollo de una función óptima en el ejercicio de la medicina; sin embargo, hoy la sociedad demanda un mayor escrutinio y “rendición de cuentas” en el desempeño de la práctica asistencial, así como un refinamiento evaluativo en el conocimiento de los costos de la atención a la salud, transparencia en los persistentes conflictos de interés que operan en el sector, así como una garantía de seguridad sobre las competencias profesionales en la creencia de que la medicina será cada vez más personalizada, tecnológicamente innovadora, multidisciplinaria y colaborativa e interprofesional (1,2).

La autorregulación es un principio fundamental de las profesiones, que en términos generales se define en 3 elementos:

1.- Normas que garantizan la pertenencia y el ejercicio profesional;

2.- Responsabilidad en la formación, buenas prácticas  y credencialismo profesional;

3.- Reglamento disciplinario por vulneración de comportamientos exigibles en el ejercicio de la responsabilidad asistencial y social.

Estos derechos públicos regulatorios vienen otorgados desde los ámbitos gubernamentales y del compendio judicial, sobre la base de un cuerpo sustancial idiosincrásico y complejo de conocimientos, competencias y habilidades técnicas específicas (3).

Si bien existen diferencias en los mecanismos e  instrumentos de regulación de la profesión médica en los países europeos, todos ellos comparten la necesidad de aseguramiento público de la protección de la salud, de tutela y promoción de buenas prácticas profesionales, así como de cumplimiento de los principios deontológicos y de buen gobierno de las organizaciones y servicios asistenciales.

Como se ha señalado previamente, la autorregulación y las competencias de acreditación para asegurar el más alto grado de profesionalismo asistencial,  exige a la medicina organizada una mayor responsabilidad social y rendición de cuentas. La función de rectoría de las organizaciones profesionales en el sector sanitario deberán contribuir a garantizar el ejercicio de la medicina promoviendo los principios bioéticos y axiológicos.

La principal responsabilidad de estas instituciones colegiales está en proteger y tutelar las necesidades de salud de las personas y poblaciones, garantizando la cualificación profesional en la práctica asistencial, desarrollando funciones esenciales que incluyen la participación social,  la pulcritud en sus actuaciones, el compromiso con la innovación, la colaboración y el trabajo asociativo, la formación permanente y continuada, así como la comunicación con la sociedad (4).

Fortalecer la regulación como garantía pública efectiva exige una responsabilidad profesional para proteger y tutelar los derechos de ciudadanía sanitaria, siendo este factor una parte fundamental del contrato social de la medicina, al que haré alusión posteriormente (5).

La relevancia y legitimación social de las organizaciones colegiales las convierte en instituciones que pueden ser ejemplarizantes y confiables para la sociedad. Deben también contribuir a evaluar las tendencias de la medicina científica y los cambios que reflejan las nuevas prioridades y propuestas hacia una mejora de la prestación de la asistencia sanitaria y la salud de la población, impulsando desde los valores del profesionalismo  las metas  planteadas  en los sistemas de salud.

La sociedad continuará confiando en el autogobierno regulatorio de la profesión médica en la medida en que las organizaciones colegiales y profesionales, apoyen y aseguren con los instrumentos competenciales propios la excelencia en la calidad asistencial y la humanización de los servicios y prácticas clínicas.

Sabemos que los momentos actuales exigen nuevos enfoques y modelos de práctica asistencial  acordes con las expectativas y necesidades de los pacientes y de la propia sociedad, siendo un imperativo el que las organizaciones colegiales médicas participen activamente en este proceso de revisión y actualización de formas y diseños funcionales en los  servicios sanitarios sobre las  bases del principialismo  bioético y responsabilidad social.

Si bien se vienen produciendo grandes transformaciones sociales y cambios  sustantivos en las creencias de la sociedad en las últimas décadas, la evidencia probada en el sector sanitario señala que las motivaciones intrínsecas de naturaleza reputacional y desarrollo profesional, siguen siendo más atractivas que los incentivos económicos extrínsecos, y que la mejora de la calidad en la atención al paciente determina el modelo decisional  en la práctica asistencial (6,7).

Pero sin duda, también es constatable que los cambios en la filosofía de valores de la profesión médica, pueden alterar las preferencias y los juicios de valor en el pensamiento y eventual comportamiento a la hora de tomar decisiones de su interés.

El debate sobre autorregulación y profesionalismo sigue abierto  en el ámbito  de la medicina, otorgando especial preferencia a las normas que describen e identifican pro-activamente las deficiencias en la competencia profesional para prevenir el daño al paciente, al establecimiento de estándares para la formación, educación y evaluación de las prácticas asistenciales, al desarrollo del conocimiento y de las habilidades clínicas y relacionales, así como a los criterios ético-conductuales como la honestidad intelectual, la integridad y el respeto al paciente.

Porque la defensa de los intereses de los pacientes como principio esencial del profesionalismo médico, refuerza la confianza pública en el marco regulatorio de las políticas sanitarias, reforzando a su vez las bases de legitimación de las organizaciones profesionales y entidades colegiales representativas (8,9).

Las instituciones gubernamentales y los entes colegiales  son responsables de la supervisión y verificación de las credenciales y buenas prácticas asistenciales, contribuyendo por medio de la evaluación al desarrollo del conocimiento y a los avances en el cuidado de la salud, debiendo por ello rendir cuentas al conjunto de la sociedad.

Los sistemas de mantenimiento de la certificación y los programas de recertificación profesional, están particularmente regulados en los países anglosajones por cuanto que suponen un compromiso inequívoco con la calidad asistencial y la responsabilidad social (10).

Este marco de credencialismo profesional institucionaliza y legítima socialmente todos estos procesos de valor y otorga licencia de ejercicio, certificación y recertificación (todavía hoy no establecida legalmente en España), como garantía de un apropiado ejercicio profesional que viene sustentado en estándares incondicionales de calidad asistencial, trayectorias de aprendizaje y el excelencia práctica.

Sin duda, hoy sabemos que el verdadero desafío de las organizaciones colegiales médicas, deberá centrarse en vislumbrar en su propia misión e identidad profesional, unas credenciales éticas y reputacionales socialmente reconocibles, que otorgue un claro e inequívoco liderazgo y autoridad institucional a sus respectivos órganos de rectoría corporativa, porque sólo de forma diferenciada y desde la confianza de la sociedad en nuestras instituciones -autogobernadas y reguladas-, se pueden neutralizar el riesgo, por déficit de legitimación, de la no descartable prescindibilidad, marginalidad e irrelevancia en el entramado agencial del sector sanitario y en la propia comunidad.

El “ser o no ser” de la Organización Médica Colegial, su definitorio proyecto de transformación y revitalización orgánica y funcional, el “sine qua non”, no es posible sin un desarrollo renovado e íntegro del profesionalismo médico éticamente persuasivo, que tutele, refuerce la confianza y asegure a la sociedad un compromiso de servicio público competente e incondicional.

El significado de esta visión reformista del corpus profesional médico, no es otro que asumir inexcusablemente su plena responsabilidad social, lo que implica una presencia activa en todos aquellos foros gubernamentales, así como en los procesos reformistas orgánicos y funcionales que atañen a los servicios sanitarios públicos, con notable preferencia en aquellas políticas profesionales determinantes para la vertebración, desarrollo e innovación de nuestro sistema sanitario.

Conviene recordar, porque se olvida con demasiada frecuencia, y no hay nada casual, que la profesión médica representa un rol agencial principal en la configuración y relaciones internas del el sector sanitario, custodia y aplica los conocimientos biomédicos esenciales con competencia responsable, ordena principal y discrecionalmente el gasto sanitario, asignando e incurriendo -directa e indirectamente- la mayor parte de los costes variables de la atención sanitaria, y todo ello, con un notable reconocimiento y aprecio permanente a  su misión de servicio a la sociedad.

Merece asimismo recordar, una vez más, que la profesión médica se adhiere al principio de soberanía y legitimación que otorga el Derecho Constitucional a la protección de la salud, al ser tutores y garantes del mismo para los pacientes y la población. Este compromiso  incondicional con la ciudadanía sanitaria se sustenta en el marco Constitucional del estado social y democrático de derecho.

El instrumento de esta garantía de derecho sustantivo lo representa explícitamente el denominado contrato social, que categoriza  los principios de solidaridad intergeneracional, justicia igualitaria, equidad (en el acceso, trato y resultados asistenciales), responsabilidad social y subsidiariedad.

La Carta de Identidad y de Principios de la profesión médica Latino Iberoamericana presentada a Su Santidad el Papa Francisco el pasado 9 de junio (2016) en Roma, recoge expresamente nuestras credenciales y compromisos incondicionales para atender, sin discriminación de ninguna naturaleza, a las necesidades de salud de los pacientes y las poblaciones en todos sus determinantes biológicos, psicológicos, espirituales y sociales, con los valores identitarios y credencialistas propios de la ética médica, el humanismo asistencial y las competencias profesionales más apropiadas, expresando una misión trascendente al servicio de la salud, la vida y la dignidad humana.

 

Buen gobierno colegial

La gobernabilidad de las entidades representativas de la profesión médica se establece bajo los principios de institucionalización, rectoría, participación colegiada y responsabilidad pública y social. La estructura organizativa funcional del Consejo General y de los entes colegiales territoriales, ejercitan sus funciones rectoras  y competencias acorde con los estatutos legalmente establecidos y conforme a su propio ámbito decisional multinivel:

1.- En el nivel macro-institucional, reforzando la misión y las credenciales identitarias a través de las políticas profesionales de carácter estratégico y actuaciones de tutela, seguridad jurídica y representación de los colegiados, así como de validación de sus derechos y prácticas profesionales en la medicina organizada, siempre en aras al bien común y de servicio a la sociedad;

2.- En el nivel meso-organizativo, ejecutando los derechos de regulación y garantías públicas en todas aquellas competencias delegadas desde el ámbito gubernamental y que se sustancian en funciones de acreditación formativa, certificación y/o recertificación profesional para el cumplimiento de responsabilidades y buenas prácticas asistenciales;

3.- En el nivel micro-sistema, evaluando el ejercicio profesional y los comportamientos obligados de base deontológica para garantizar la calidad asistencial integral y el respeto a la dignidad y los derechos sustantivos del enfermo.

Este rediseño de competencias  en la arquitectura multinivel se sustenta en los siguientes principios aplicativos: Misión y normas de rectoría; unicidad corporativa de ejecución, cohesión institucional y territorial; equilibrio de roles en el órgano de gobierno; colaboración proactiva y leal en los estratos y niveles organizativos; autonomía de acción responsable por derechos de decisión; subsidiariedad social y convergencia federal de políticas profesionales.

Es en esta rectoría del consejo general donde se aplican efectivamente los elementos constitutivos y definitorios de buen gobierno colegial: transparencia, rendición de cuentas, integridad, participación activa y competencias estratégicas -organizativas y gestoras (11).

Merece prestar una determinada atención sobre uno de los elementos sustitutivos de buen gobierno -la integridad- por su mayor evidencia verificable y contributiva al buen orden de las instituciones. Sabemos que la integridad en nuestro acervo cultural y social dentro del sector de la salud la identificamos con las virtudes del profesionalismo, de la bioética y de la conducta ejemplar directiva: respetabilidad, rectitud, altruismo, liderazgo ético y responsabilidad social. Si violamos la ley de la integridad –el ser íntegros en la palabra y la acción-, dejaremos de ser confiables para la sociedad, y no será posible descubrir el velo virtuoso de las organizaciones honorables; es decir, aquellas que entienden su misión al servicio de las personas y de la ciudadanía en sociedad (12-14).

Buen gobierno y profesionalismo médico son pilares esenciales de legitimación social  de las instituciones colegiales y están estrechamente vinculados a un nivel fundamental. La observancia de sus principios y atributos virtuosos no puede ni debe declinar en circunstancia alguna, en razón a las obligaciones morales que impone nuestro código deontológico, así como a la confianza implícita que sustenta el contrato social de ciudadanía.

No obstante, son innegables los riesgos existentes en las relaciones agenciales del sector sanitario, bien por derivas conductuales reprobables, intencionalidad de apropiación indebida y conflictos de interés, tentaciones de soborno, y otros posibles desórdenes asociados a la condición humana, que a buen seguro, cercenan la honorabilidad, respetabilidad y dignidad de las instituciones y de sus miembros constituyentes (15,16).

La autoridad legislativa y la propia sociedad otorgan a los entes colegiales médicos las facultades o atribuciones de autogobierno y rectoría sobre la base de determinados presupuestos exigibles:

1.- El compromiso de anteponer los intereses de aquellos a quienes sirven antes que los propios;

2.- Disponer y mantener acreditados los conocimientos, competencias, habilidades técnicas y capacidades  necesarias para desarrollar una práctica asistencial de calidad y humanista;

3.- Asumir un liderazgo ético, “el  ser y el deber ser”, como un servicio al bien común, principio contrario a todo código impropio de  indiferencia e imprudencia, o a una imagen corporativa de autosuficiencia o dominio social (17).

Es por ello, que nuestras entidades colegiales representativas deberán promover formas de buen gobierno asentadas en una cultura de valores cívicos y sociales, estando capacitadas para discernir lo esencial  ”el quid de la cuestión”, de lo superfluo, deletéreo o accidental; y además, el poder integrarse en un dinamismo continuado de aprendizaje interdisciplinario y progreso en el saber, dialogando, cooperando e innovando en conocimientos biomédicos y sociales para resolver problemas de salud con calidad y eficiencia.

Porque sabemos que la principal responsabilidad de las organizaciones médicas colegiales está en proteger y tutelar las necesidades de salud de las personas y poblaciones, garantizando la cualificación profesional y el humanismo en la práctica asistencial, así como la transparencia e integridad en todas sus actuaciones respondiendo a principios de buen gobierno, compromiso con la innovación, colaboración leal en las relaciones agenciales, trabajo en equipo, participación social y  comunicación de proximidad con la sociedad.

Sin embargo, las entidades colegiales médicas no tienen autoridad jurídica vinculante para dictaminar normas o ejecutar acciones encaminadas a garantizar derechos sustantivos de protección a la salud de la ciudadanía, pero sí que estas instituciones profesionales representativas tienen competencia y capacidad para conformar la definición, evaluación y control de la calidad de las prácticas asistenciales, además de promover conductas ecuánimes y ejemplarizantes como parte fundamental de su misión, siendo el profesionalismo humanista un bastión de su legitimación social que se caracteriza porque sus miembros están motivados y comprometidos con valores intrínsecos y trascendentes irrenunciables.

La protección de la reputación y del capital institucional, profesional y social exige comportamientos elevados y honorables, que deberán manifestarse en el respeto, dedicación, veracidad, reciprocidad, lealtad, prudencia y liberalidad en las actuaciones de todos los miembros que forman parte de los órganos rectores con derechos de decisión. Por ello, las señas de identidad de los sistemas de gobierno colegial deberán siempre representar estos valores que constituyen el fundamento de nuestra responsabilidad social ante la comunidad a la que servimos.

También son pautas de autoafirmación y actuación de obligado cumplimiento, porque forman parte de la cultura institucional y organizacional de la institución médica, las formas conductuales de discrecionalidad y lealtad. En suma, actuar con rectitud de conciencia, intención o fin, como signo inequívoco de comportamientos moralmente ejemplarizantes.

Por último, son también prácticas de buen gobierno colegial buscar acuerdos  sostenibles con las Administraciones  Públicas y con todos aquellos agentes económicos y sociales que contribuyan a garantizar una mayor estabilidad institucional, jurídica y financiera al servicio de un profesionalismo médico distintivo y competente, incluso bajo condiciones adversas como es el actual estado de convalecencia económica tras la crisis global financiera de -2008 y la grave recesión derivada de la pandemia COVID-19 en -2020, que exige el cumplimiento de exigencias presupuestarias en el ámbito gubernamental y de revitalización del conjunto de la economía productiva y de la empleabilidad.

Los mecanismos efectivos de colaboración e interlocución en las relaciones agenciales deberán estar siempre equitativamente compensados y basados en el respeto, la confianza y ecuanimidad.

 

 

Medicina y sociedad: La legitimidad del contrato social

El profesionalismo -como vocación- es la base del contrato social de la medicina con la sociedad, y los mecanismos que determinan este acuerdo tácito o compromiso de confianza se sustenta en tres niveles diferentes:

1.- Las normas de carácter gubernamental y supervisión como garantía reguladora de derecho público;

2.- La autorregulación profesional, siendo los órganos colegiales quienes garantizan unas prácticas profesionales de acuerdo con las bases deontológicas y de servicio al bien común;

3.- El propio compromiso de responsabilidad  personal mediante la adhesión a determinados principios de ética y conducta social, otorgando una legitimidad profesional que reconoce la propia sociedad por medio del respeto, la autonomía práctica, el derecho decisional discrecional y otras credenciales identitarias en el ejercicio de la medicina (18).

Fortalecer efectivamente estos niveles regulatorios exige una responsabilidad profesional para proteger y tutelar los derechos de ciudadanía sanitaria, siendo este factor una parte fundamental del contrato social de la medicina. El proceso de legitimación otorgado por la confianza y aliento de la sociedad, requiere también un cambio  adaptativo y proactivo continuo al progreso científico y al desarrollo del conocimiento  biomédico.

La confianza representa el núcleo central de este contrato social en las relaciones entre profesionales de la medicina y pacientes, y en razón a este servicio incondicional, técnicamente competente y éticamente altruista, la sociedad, a través de sus instituciones públicas gubernamentales representativas, otorga a los órganos de rectoría de las entidades colegiales médicas, competencias institucionales -institucionalización-, capacidad de autorregulación, autonomía de decisión, custodia del conocimiento biomédico, reconocimiento reputacional y legitimación social.

Este acuerdo social vinculante, no se sustenta en ningún documento legal, contrato fiduciario o contrapartida específica, porque es esencialmente un signo de confianza de la sociedad  hacia la profesión médica , no un derecho ni una donación, y que por ello  debe ser honrado y sostenido en el propio compromiso profesional porque reconoce atributos vocacionales altruistas y morales, así como competencias y capacidades técnicas para dar una respuesta efectiva y eficiente a las necesidades de salud de las personas y poblaciones.

Tenemos también presente que ser parte –pertenencia- de una profesión, implica aceptar con responsabilidad un contrato social vinculante. Es razón por la cual existe un compromiso inherente de la profesión médica en defensa de los intereses de los pacientes y de la protección de la salud comunitaria, que se consagra en nuestra Constitución, y que debe ser honrado y sostenido sobre la base de la confianza, entendida ésta como un atributo virtuoso y sostenible de las relaciones humanas.

La profesionalidad de ejercicio basada en este principio de confianza en la relación del médico con el paciente, el inclusivo lugar de encuentro -en el momento de la verdad-, viene a representar un vínculo integrador y de intercambio de valores, una manera de hacer la práctica asistencial por lo que es, representa y significa en la vida de las personas, y por la propia misión de servicio a la sociedad (19).

Por otra parte, señalar que la supervisión gubernamental como ejercicio competencial y de autoridad en los servicios sanitarios, es consustancial con el derecho a la autorregulación profesional colectiva de las entidades colegiales médicas, y que viene otorgado por una sociedad conocedora de sus derechos sustantivos de ciudadanía, como es la protección de la salud. Este reconocimiento  se asienta en cuatro pilares de responsabilidad:

1.- La responsabilidad corporativa con los valores de rectoría institucional -institucionalización-,  que incluyen fundamentalmente la rendición de cuentas por los resultados y la transparencia (20).

2.- La responsabilidad profesional, sin duda  el más identitario con  el servicio personalizado, competente y humanista, acorde con las necesidades de salud de los individuos y poblaciones, lo que lleva aparejado el desarrollo permanente de los conocimientos, habilidades y actitudes.  La ecuanimidad, autoevaluación, confidencialidad, justicia equitativa, motivación con la mejora continua y los resultados asistenciales, todos ellos, son atributos implícitos  de buen profesionalismo, y que forman parte del compromiso social.

3.- La responsabilidad económica, que exige ensamblar en el pensamiento analítico y la práctica asistencial, la calidad y los costes -eficiencia en costes- , tomando decisiones racionales basadas en el mejor y más actualizado conocimiento científico disponible, contribuyendo a mejorar la solvencia y sostenibilidad financiera de los servicios sanitarios.

4.- La responsabilidad pública y social, interdependiente con las anteriormente señaladas, que debe ayudar a mejorar los sistemas de seguridad de los pacientes, fomentar la educación médica en los entornos de trabajo y la colaboración interprofesional, desarrollar nuevas competencias cívicas y morales para responder a las nuevas necesidades de atención y protección de la salud, así como a las transformaciones sociales, participando proactivamente en la búsqueda de soluciones.

En suma, junto al primer nivel de rectoría institucional y supervisión bajo el derecho público y el segundo nivel de autorregulación profesional que garantiza -desde los órganos de gobierno colegial- unas bases deontológicas y de servicio a la comunidad, estos dos vínculos de responsabilidad social, obligan a fortalecer un tercer nivel de gobernanza, es decir, el compromiso personal de adhesión a los principios del profesionalismo médico. Este sello o  divisa de identidad  credencialista,  conlleva una subordinación del interés propio al de los pacientes y al bien general/común de la sociedad (21).

Y por último, el compromiso  con la formación y la mejora continua en la gestión de los procesos de atención sanitaria, a la vez que se garantiza la calidad asistencial y humanística, otorga una autoridad regulatoria para la acreditación y habilitación de las políticas de profesionalismo y desarrollo formativo, hoy también residenciadas en el ámbito colegial médico.

 

Bibliografía consultada

(1)De Angelis CD. Medical profesionalism. JAMA. Doi: 10.1001/ jama. 2015: 3597.

(2)Crosson FJ. Physician professionalism in employed practice. JAMA. Doi: 10. 1001/ jama. 2015. 4062.

(3)Madara JL, Burkhart J. Professionalism, self-regulation, and motivation. JAMA 2015; 313(18):1793-94.

(4) Kolstad JT. Information and quality when motivation is intrinsic.

http: //www.nber.org/papers/w18804.pdf.Accessed May29, 2015.

 (5)Baron RJ. Professional self- regulation in a changing world: old problems need new approaches. JAMA. Doi:10.1001/ jama. 2015. 3576.

(6)Kolstad JT. Information and quality when motivation is intrinsic.

http: //www.nber.org/papers/w18804.pdf.Accessed May29, 2015.

(7) Bénabou R, Tirole J. Intrinsic and extrinsic motivation.

http://www.princeton.edu/-rbenabou/papers/RES2003.pdf.

(8)Marcovitch H. Governance and professionalism in medicine: a UK perspective. JAMA.doi:10.1001/ jama.2015.3187.

(9)Naylor CD, Gerace R, Redelmeier DA. Maintaining physician competence and professionalism: Canada’s fine balance.

JAMA.doi:10.1001/ JAMA. 2015: 3705.

(10)Nora LM. Professionalism, career-long assessment, and the Americn Board of Medical Specialities´ Maintenance of Certification. J Contin Health Prof. 2013; 33 (suppl 1): 55-6.

(11)  Wismar M, Greer S. EHFG forum on building resilient health care systems. Bad Hof Gastein. October 2013. 

http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0006/216843/Eurohealth_v19...

(12)Jensen MC, Kari LG, Werner E. A new model of integrity: The missing factor of production. Harvard Business School Working Paper, No.  10-087, March 2010.

(13)Jensen MC. Integrity: Whithout it nothing works. Harvard Business School Working Paper, No. 10-042, November 2009.

(14) Werner E, Jensen MC and Zaffron S. Integrity: A positive model that incorporates the normative phenomena of morality, ethics, and legality abridged. Harvard Business School Working Paper, No.10-061, February 2010.

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(17)Berwick DM. The epitaph of profession. Br J Gen Pract. 2009; 59 (559): 128-31.

(18)Cruess SR, Cruess RL. Professionalism: a contract between medicine and society.CMAJ.2000; 162(5):668-69.

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(19)Boulding k.Three Faces of Power. Newbury Park, CA: SAGE Publications; 1989.

(20)Emanuel EJ, Emanuel LL. What is accountability in healt care? Ann Intern Med. 1996; 124(2):229-39.

(21)Cruess RL, Cruess SR, Johnston SE. Professionalism and medicine’s social contract. J Bone Joint Surg 2000; 82- A: 1189-94.