Sábado, 26 Septiembre 2020

Dr. Juan José Torres: "Breve historia del médico rural”

Dr. Juan José Torres: "Breve historia del médico rural”

Blog AP25

La misión del médico de cabecera en los pueblos, es la de ayudar al paciente a evitar enfermedades, curarlas cuando es posible o sobrellevarlas, y ayudarle a morir con dignidad, así como contribuir a la eficiencia del sistema sanitario, según expone en este artículo del Blog AP25 el Dr. Juan José Torres, vocal de Atención Primaria Rural del Colegio de Médicos de Badajoz

Madrid 06/02/2020 medicosypacientes.com

Dr. Juan José Torres, vocal de Atención Primaria Rural del Colegio de Médicos de Badajoz

Dr. Juan José Torres, vocal de Atención Primaria Rural del Colegio de Médicos de Badajoz
 
La historia de la medicina se ha centrado a lo largo de los años en personajes y lugares con recursos clínicos y universitarios, mientras que se ha olvidado del trabajo de los médicos que han desarrollado su labor en los pueblos de nuestra geografía que, si bien es cierto que en su inmensa mayoría no escribieron libros ni fueron profesores de universidad ni alcanzaron laureles, contribuyeron con su esfuerzo callado y anónimo a cuidar de nuestra población rural en unas condiciones de soledad y aislamiento haciendo de su trabajo un sacerdocio.
 
El médico rural de hoy es el heredero natural de los médicos titulares, así llamados por el título que les otorgaba el alcalde del lugar tras ser aprobado por los físicos ya establecidos en el mismo, como se recoge en el Titulo XVI del Fuero Real promulgado por Alfonso X el Sabio en 1255 : “Ningun ome obre de física si no fuera antes aprobado por buen físico por los físicos de la villa do hubiere de obrar o por otorgamiento de los alcaldes, e sobre esto haya carta testimonial del Consejo”. Este es el primer documento del que se tiene constancia que regula la actividad del médico rural. 
 
La principal fuente de ingresos de ese médico rural se basaba en un sistema de igualas , que también se remonta a la Edad Media, en la que los gremios contrataban los servicios de un médico para atender a todos sus miembros por una cantidad, que cubría la atención médica de todos ellos, por igual, con independencia del estado de salud.
 
Desde esas remotas fechas hasta nuestros días, aquellos físicos titulares de la edad media, han atravesado diversas etapas en su evolución. Así, en el Renacimiento, los médicos de cabecera, así denominados por atender a los pacientes en sus casas postrados a la cabecera de su cama, en sus consultas y también en los hospitales, todas sus actividades estaban controladas por el Real Tribunal del Protomedicato, antecedente de lo que serían los Colegios de Médicos , que fue creado por los Reyes Católicos, tras la unificación de los reinos de Castilla y Aragón, en el año 1477. Se trataba de un cuerpo técnico encargado de vigilar el ejercicio de físicos, cirujanos, boticarios y barberos, así como de ejercer una función docente y atender a la formación de estos profesionales. Órgano que más tarde se extendió a las colonias, fundándose los primeros Protomedicatos en 1570 en México y en Perú .
 
Con el paso del tiempo, ya entrado el S. XVIII, hay constancia de la figura del Médico Titular, también llamado médico de partido o municipales o de beneficencia, como el profesional que trabaja para una ciudad o un pueblo como funcionario facultativo que debían “asistir a los enfermos vecinos naturales y habituales que les llamen de día  o de noche” cobrando por cada visita a excepción de los pobres, y donde procediera “asistir alternativamente al hospital, cárcel y casas de misericordia” .
 
Durante este periodo, aunque el ejercicio libre de la medicina estuvo salvaguardado por las diferentes normativas legales, la práctica asalariada era una constante. Tras conseguir la licencia por parte del protomedicato para ejercer la medicina, para ser admitido en un pueblo su elección se efectuaba por votación de los vecinos notables que habitualmente optaban por elegir al recomendado por el cacique del lugar, sin que sus memoriales fueran evaluados por ninguna academia médica. 
 
De este hecho, se derivaba en gran parte, la grave falta de autoridad de los médicos a la hora de tomar decisiones, que entraran en conflicto con los intereses de los que le eligieron. Otra de las consecuencias del sistema de acceso era la escasa autoridad y fuerza que tenían los galernos frente a otras personas que ejercían el arte de curar en la misma zona, normalmente curanderos, sobre los que Vicente Crespo  llega a decir que “son más perniciosos que una cuadrilla de bandoleros ya que no solamente matan y roban sino que además persiguen al médico”.
 
La ley de sanidad de 28 de noviembre de 1855  reconoce, como deber ineludible de todos los ayuntamientos de España, proporcionar asistencia facultativa gratuita a las familias pobres residentes en cada municipio, excluyendo a los vecinos acomodados de la misma. Este servicio se debía realizar por contratación directa entre los ayuntamientos y los médicos . Posteriormente se establecieron distintos reglamentos para su regularización .
 
Durante este periodo, las condiciones laborales en el medio rural eran extremadamente duras. El trabajo se realizaba con falta de recursos sanitarios, modestos honorarios muchas veces pagados en especies, dispersión de pacientes, aislamiento profesional…. Hechos perfectamente descritos por autores como Pio Baroja en “El árbol de la ciencia”  o Felipe Trigo en su obra “El médico rural”. 
 
Los médicos rurales se implicaban en la comunidad, donde ejercían, intentando resolver los problemas que surgían tales como epidemias. Asumían actividades de medicina legal y las medidas de higiene individual y colectiva. También denunciaban las carencias socio-sanitarias de la administración local y dedicaban sus esfuerzos a los mas desfavorecidos .
 
A finales del S. XIX y principios del XX se popularizo un sistema de igualas que facilitó el desarrollo de mutuas y cajas de enfermedades siguiendo el ejemplo de Alemania. Este fue el origen de lo que más adelante evolucionó al Seguro Obligatorio de Enfermedad  a través de la red de consultorios locales, que hizo llegar la asistencia sanitaria a toda la población, hasta los lugares más remotos de la geografía, con una dedicación exclusiva a la población las 24 horas del día los siete días de la semana. 
 
El trabajo de un médico rural se desarrollaba en esta época, en un ambiente poco adecuado para lograr éxitos en la lucha contra la enfermedad. En la mayor parte del territorio, el médico no solamente atendía al pueblo en el que residía, sino también a una o varias aldeas próximas. Ello suponía trasladarse desde un núcleo a otro de día o de noche, con buen tiempo o con lluvia que borraba los caminos, andando o en caballería. 
 
Cuando llegaban nuevos a una plaza de médico titular, la norma era la escasez de medios tanto materiales como diagnósticos, particularmente en los pueblos con pocos habitantes. Los médicos llegaban a estos lugares con un termómetro, el fonendo, el aparato para medir la tensión arterial y una jeringuilla de cristal, con sus agujas y la caja metálica en la que se hervían con agua calentada mediante llama de alcohol, algún bisturí y tijeras.
 
Con medios tan elementales, el médico de pueblo necesitaba unos conocimientos extensos de Medicina General y de algunas especialidades. Estos últimos se resumían en la frase: “partos, fracturas y niños” que hacía alusión a saber resolver pequeñas distocias en el parto, algunas fracturas sencillas como la de Colles, las enfermedades exantemáticas y trastornos nutritivos de la infancia. En estas condiciones, el principal elemento diagnóstico era el “ojo clínico”, una especie de intuición, sin base científica, basada en el raciocinio aplicado a los conocimientos que se tenían y a la experiencia acumulada. Aún así, en muchas ocasiones tras llegar a un diagnóstico preciso, llegaba la pregunta: “y ahora ¿qué?” …..
 
Estas condiciones de trabajo, no solo producía en el médico un desgaste físico, sino también un desgaste emocional al sentir, en multitud de ocasiones, la incertidumbre en el diagnóstico y tratamiento de dolencias, que por la falta de conocimientos en ocasiones, por falta de remedios eficaces en otras, le producían importantes sufrimientos al ver como el paciente se iba muriendo en su presencia, sumiéndolo en jornadas sin descanso, repasando viejos textos de medicina en noches de insomnio a la cabecera del enfermo, como refleja Felipe Trigo en la persona de Esteban, protagonista  de su novela “El medico rural” . 
 
Como un intento de subsanar estas carencias se celebró en Madrid el Primer Congreso de Médicos Titulares, en diciembre de 1891, auspiciado por El Siglo Médico, la revista mas influyente de la época y presidido por el Dr. Laureano García García, médico titular de Ribadesella. Así se comenzó de este modo, un proceso lento de actualización y formación continuada de los conocimientos, orientados a mejorar la asistencia sanitaria y reducir la incertidumbre en la asistencia. Incertidumbre que a fecha de hoy continúa presidiendo, en muchas ocasiones la práctica asistencial de los médicos, más acentuado en el medio rural. 
 
Con el paso de los años, estos eventos formativos se fueron popularizando dándose de este modo, la ocasión para contactar con expertos que procedían de hospitales o facultades de medicina, con los que intercambiar opiniones y solucionar dudas para aplicarlo a sus pacientes.
 
En los años de la postguerra, se creó el Seguro Obligatorio de Enfermedad, que comenzó a mejorar la situación de las capas menos favorecidas de la sociedad. 
Un hecho que mejoró la situación de los médicos titulares sucedió a mediados de los años cincuenta con el establecimiento de las vacaciones anuales de un mes de duración, a condición de ponerse de acuerdo con el médico del pueblo vecino para que le sustituyera, a condición de sustituir posteriormente a su sustituto cuando este tomara sus vacaciones. En definitiva, descansaba un mes para trabajar doble al mes siguiente.
 
Pero la estructura de la atención primaria española y su organización asistencial actuales no son fruto solo de la evolución espontánea o de la inercia histórica, sino también de decisiones políticas.
Los servicios de Atención primaria del Seguro Obligatorio de Enfermedad y el trabajo desarrollado en los consultorios locales que se construyeron hasta finales de los años 70, dista mucho de los actuales Centros de Salud que nos trajo la Reforma Sanitaria de los años 80 con la Ley General de Sanidad . Pues como hemos dicho, el ejercicio profesional, hasta aquellos años era esencialmente individual y aislado, en poco se parece el trabajo del médico general a los equipos rurales de Atención Primaria que, aunque mantienen la consulta individual ofrecen múltiples posibilidades de intercambio profesional informativo, mejores y más apoyos clínicos. En aquellos años, la situación del sistema sanitario se caracterizaba por la escasez de recursos, por la orientación a la enfermedad, la burocratización, con escaso éxito clínico en muchas ocasiones, que solo era suplido con la dedicación permanente en el acompañamiento y consuelo del paciente.
 
En la actualidad, el Médico de Familia que desarrolla su trabajo en el ámbito rural,  heredero de aquel médico que permanecía en su pueblo las 24 horas del día, cuentan hoy unos medios técnicos equiparables a los que encontramos en los centros de salud, aunque aún persisten diferencias sustanciales respecto al trabajo que se realiza en medio urbano, pues en este el médico de cabecera continúa siendo el único referente para el paciente y es el confesor de todas sus preocupaciones y dolencias, no solo físicas sino también las que afectan a su esfera psicológica y socioeconómica, que en muchas ocasiones es origen o condicionante de su mal.
 
Las funciones del médico de cabecera o de familia a día de hoy, en el medio rural, son las de estar a cargo de un número determinado de personas que conocemos como población asignada o cupo, en un determinado Consultorio o Centro de Salud y cuyas tareas son fundamentalmente asistenciales. Comenzamos a dar pasos en tareas docentes, investigadoras y de gestión. Funciones todas ellas orientadas a la promoción de la salud, la identificación de riesgos para la persona y la resolución de problemas de salud más frecuentes, siendo, fundamentalmente el médico, quien soluciona estos problemas, ya sea con sus medios y conocimientos, o mediante la derivación y coordinación de cuidados con los distintos niveles asistenciales.
La misión del médico de cabecera en nuestros pueblos, es la de ayudar al paciente a evitar enfermedades, curarlas cuando es posible o sobrellevarlas, y ayudarle a morir con dignidad, así como contribuir a la eficiencia del sistema sanitario, procurando que el gasto se centre en lo que tenga más rentabilidad social, partiendo de la equidad como valor central.
 
Este modo de transitar por la historia del médico rural, esta dedicación y actitud en pro de la población, ha hecho que la profesión de médico haya sido reconocida en todos los pueblos hasta el punto que no hay una localidad que no tenga una calle o plaza dedicada a algún médico del lugar, en reconocimiento a su labor abnegada y en beneficio de los más necesitados, que son aquellos que han perdido la salud.