Domingo, 26 Enero 2020

Dr. Landa García: "Hígado graso no alcohólico y trasplante"

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Dr. Landa García: "Hígado graso no alcohólico y trasplante"

El hígado graso no alcohólico podría estar alcanzando cifras altas en nuestro país, según la tesis defendida por el Dr. Landa en este artículo, sin embargo, se mantiene la indicación de trasplante en cifras bajas comparadas con otros países (alrededor del 3%). Probablemente, a su juicio, "se necesite una revisión de la recogida de datos de los pacientes con trasplante de hígado"
 
José Ignacio Landa García
Dr. Landa García.
Dr. José Ignacio Landa García. Cirujano General y del Aparato Digestivo. Miembro del Consejo Asesor del CGCOM.
 
En 1980, J Ludwing, anatomopatólogo de la Clínica Mayo describió una condición anatomo-patológica cuyos hallazgos histológicos se correspondían con los de una hepatitis alcohólica en pacientes que no habían consumido alcohol (Mayo Clin Proc 1980, 55 (7): 434-8). A partir de ese año se abre al mundo una nueva patología que treinta y cinco años después ha cobrado un gran protagonismo en la medicina, con verdaderos tintes epidémicos. La esteatosis hepática descrita como hallazgo por los ecografistas en los primeros años (“Hígado brillante”) y a la que no dábamos mayor importancia, implica actualmente según datos bibliográficos a un 20-30% de la población occidental y en mayor porcentaje a pacientes con obesidad manifiesta (hasta un 70%). 
 
La esteatosis hepática no alcohólica es la acumulación excesiva de grasa en el hígado, en ausencia de causas secundarias y constituye la etiología más frecuente de enfermedad hepática crónica sin terapia efectiva demostrada. Su presencia se asocia al sobrepeso, obesidad, dislipidemia, hipertensión arterial, resistencia a la insulina y Diabetes Mellitus tipo 2; todos ellos asociados conceptualmente con el Síndrome Metabólico. 
 
Actualmente el  hígado  graso  no  alcohólico  (HGNA)  se  define,  como  el acumulo  de  vesículas  de  grasa  en  más  del  5%  de  los  hepatocitos,  en individuos  que  reconocen  un consumo  de  alcohol  inferior  a  los 20  g/día  para  la  mujer  y  a  30  g/día  para  el  hombre  y  sin  otras causas  evidentes  de  enfermedad  hepática  crónica.
 
Desde  un  punto  de  vista  patogénico,  puede  definirse  como  una enfermedad  metabólica  adquirida,  que  resulta  del  depósito  de triglicéridos  dentro  de  los  hepatocitos,  la  lesión precursora necesaria  para  la  aparición  de  inflamación  y  luego  fibrosis. Desde  el  punto  de  vista  histológico,  es indistinguible  de  la  hepatopatía  asociada  al  consumo  de alcohol.
 
Se consideran dos situaciones clínicas evolutivas diferentes: la esteatosis hepática simple (HGNA), asintomática, generalmente autolimitada y que engloba a la mayoría de los pacientes y la esteatohepatitis (EHNA), una entidad patológica más agresiva y grave que afectaría a una parte de los pacientes con hígado graso y que se asocia a diferentes grados de inflamación, pudiendo evolucionar a fibrosis hepática/cirrosis e incluso hepatocárcinoma. 
 
Aunque se admiten en la literatura cifras de incidencia de su variante autolimitada (HGNA) del 20-30% de la población, lo cierto es que no es posible conocer su verdadera incidencia, ya que el diagnostico cierto solo se podría conocer mediante biopsia hepática y estudios poblacionales. Así se manejan datos de elevación de transaminasas y ecográficos (hígado hiperoico que provoca atenuación sónica) para intentar conocer la población afectada; también sabemos que la hipertransaminemia de los pacientes con hígado graso no alcohólico es la alteración más frecuente encontrada en pacientes sometidos a una analítica. La frecuencia de la asociación del hígado graso con la epidemia de obesidad y sedentarismo que  caracteriza nuestra sociedad actual hace pensar en mayores porcentajes. Muchos hepatólogos ya dicen que continua  aumentando y que será la causa  más  frecuente  de  hepatopatía  avanzada en  las próximas  décadas  y  una  relevante  causa  de  muerte cardiovascular  y  hepática. Estamos ante un grave problema sanitario, que afectara a un amplio sector de la sociedad y que consumirá importantes recursos en el futuro y, al que las políticas sanitarias deberían poner mayor atención con campañas de información a los ciudadanos como primera medida, advirtiéndoles de los peligros del sobrepeso, la obesidad y sedentarismo. 
 
Hay acuerdo en la necesidad de utilizar como primera medida terapéutica la dieta y la modificación de estilo de vida, con actividad física regular. Dichas medidas son recomendadas a todos los pacientes con HGNA, con o sin sobrepeso. Se recomienda optimizar el manejo de todas las comorbilidades asociadas como diabetes, hipertensión, dislipidemia y obesidad entre otras. En pacientes con obesidad mórbida con indicación quirúrgica, la cirugía bariátrica mejora la situación histológica del hígado, incluso en  presencia de EHNA.
 
Yuval A. Patel, Carl L. Berg y Cynthia A. Moylan, gastroenterólogos de la prestigiosa Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte),  han publicado “online” en el mes de enero una interesante revisión del trasplante de hígado en pacientes con hígado graso no alcohólico (Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Key Considerations Before and After Liver Transplantation. Digestive Diseases and Sciences. DOI 10.1007/s10620-016-4035-3).
 
Afirman estos autores en la introducción de su artículo, que en las próximas décadas van a cambiar las indicaciones de trasplante, ya que las hepatopatías por virus están siendo controladas con los nuevos tratamientos antivirales, mientras que las hepatopatías crónicas por hígado grado no alcohólico progresan junto al envejecimiento de la población, la obesidad, la resistencia a la insulina y las consecuencias del síndrome metabólico sobre el hígado. Actualmente es la segunda patología en pacientes en lista de espera de trasplante en EEUU,  con un incremento del 170% entre el año 2004 y el 2013 y predicen que esta indicación de trasplante de hígado será la primera en todo el mundo en el futuro.
 
Los pacientes en lista de espera de trasplante por hepatopatía crónica por hígado graso no alcohólico, cuando se les compara con otras etiologías se comprueba que son de mayor edad, más frecuentemente  mujeres y con mayores comorbilidades, considerando el síndrome metabólico, los trastornos cardiovasculares y la obesidad. La patología cardiovascular que acompaña a estos pacientes frecuentemente es un factor elevado de mortalidad temprana y durante el primer año.
 
La recurrencia del hígado graso es bastante habitual (30-100%), aunque afortunadamente el riesgo de nueva evolución hacia la hepatitis y fibrosis con necesidad de retrasplante es muy bajo.
 
Los resultados globales provenientes de varias series ofrecen pese a todo excelentes resultados a largo plazo: supervivencia del 88% en el primer año, 82% a los tres años y 77% a los  años.
 
En nuestro país, según datos de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) entre los años 2010-2014, la esteatosis hepática etiquetada como esteatosis crónica, ha sido una indicación de trasplante muy baja (2.9% - 3.6 % de pacientes). A diferencia de en los EEUU, la indicación de trasplante se ha mantenido estos años sin grandes variaciones, en cuarta posición, lejos de las indicaciones más frecuentes por cirrosis no biliar (53%) y tumores (22%). 
 
Un dato interesante que quiero resaltar es la presencia de esteatosis hepática en los hígados donantes durante el mismo periodo de tiempo (2010-2914).  Entre un 6.6 y un 11.8 % de los hígados donantes fueron desechados por esteatosis. Tampoco este dato ha sufrido grandes variaciones en los últimos años. Aunque no sabemos exactamente cuántos de estos órganos tenían esteatosis simple sin más, ya que solo existe unanimidad en los grupos de trasplante en rechazar aquellos órganos que superan el 60% de esteatosis. Los hígados con menos de un 30% de esteatosis son admitidos y entre el 30-60% algunos grupos los utilizan especialmente en situación de necesidad dentro del concepto de donante marginal o con criterios extendidos.
 
Con estos últimos datos podemos pensar que el hígado graso no alcohólico podría estar alcanzando cifras altas en nuestro país, pero sin embargo, se mantiene la indicación de trasplante en cifras bajas comparadas con otros países (alrededor del 3%). Probablemente, se necesite una revisión de la recogida de datos de los pacientes con trasplante de hígado.