El Diario «MedicosyPacientes» organizó, recientemente, un encuentro-debate sobre el Decreto Ley 2/2013, de la Comunidad Valenciana sobre Actuaciones Urgentes en Prestación Farmacéutica. Durante el mismo, los expertos participantes coincidieron en criticar su carácter economicista y la urgencia con que se ha hecho sin contar con los profesionales, al mismo tiempo que abogaron por que prime la calidad de la prescripción
Madrid, 24 de abril 2013 (medicosypacientes.com)
El Diario on-line de la OMC, «MedicosyPacientes» organizó, recientemente, un encuentro-debate sobre el Decreto Ley 2/2013, de 1 de marzo, de la Comunidad Valenciana sobre «Actuaciones Urgentes de Gestión y Eficiencia en Prestación Farmacéutica y Ortoprotésica, en vigor a partir de su publicación en el DOGV el pasado 5 de marzo. La normativa, que ha ocasionado gran expectativa, tiene como finalidad, según queda expuesto en el preámbulo «aprobar, con carácter urgente, un conjunto de medidas que afectan a los procesos de selección, prescripción y dispensación de medicamentos y productos sanitarios, así como la modernización de todos los soportes tecnológicos de uso racional de productos farmacéuticos en la Agencia Valenciana de Salud de tal manera que se alcancen niveles elevados de reducción de costes en los procesos enumerados».
El Decreto-Ley contempla, por otra parte, la introducción de «algoritmos de decisión terapéutica, entendidos como la decisión sobre la situación que debe ocupar un medicamento o producto sanitario dentro de un esquema terapéutico, de una indicación clínica o un problema de salud específico. Se utilizaran, según la nueva normativa, en patologías de mayor impacto presupuestario, y tendrá un claro matiz económico. No obstante, y tal como se establece, cuando por razones sanitarias se precise prescribir un medicamento no incluido en el citado algoritmo, el facultativo deberá realizar una prescripción excepcional, previa justificación de sus causas.
Para analizar de manera detallada éstos y otros aspectos del contenido del Decreto Ley, se contó con la participación de cinco expertos que aportaron su visión sobre este DL y reflexionaron sobre sus principales consecuencias. Conducidos por el coordinador médico de comunicación de la OMC, el doctor Juan Manuel Garrote, participaron: el doctor Rogelio Altisent, médico de familia en el Centro de Salud Actur Sur (Zaragoza), y responsable de la Cátedra de Profesionalismo y Ética Clínica de la Universidad de Zaragoza; la doctora Cristina Avendaño, médico especialista en Farmacología Clínica, y responsable del Servicio de Farmacología Clínica del Hospital Puerta de Hierro, de Madrid; Galo Sánchez, farmacéutico de A.P. y ex subdirector general de Farmacia de la Comunidad Extremeña; el doctor Ramón Garrido, jefe del Servicio de Pediatría del Hospital La Mancha de Alcázar de San Juan y miembro de la Comisión De Farmacia de este Hospital; y el doctor Salvador Peiró, doctor en Medicina, especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Actualmente dirige el área de Investigación en Servicios de Salud del Centro Superior de Investigación en Salud Pública (CSISP) de la Consellería de Sanitat de la Generalitat Valenciana.
Los profesionales criticaron, fundamentalmente, su carácter economicista y la urgencia de su implantación, al mismo tiempo que abogaron por la calidad de la prescripción.
El hecho de que sólo afecte a una comunidad autónoma y el establecimiento de estos algoritmos o protocolos terapéuticos es lo que más ha llamado la atención de los profesionales, tal como indicó el moderador del debate, el doctor Juan Manuel Garrote, quien incidió en la falta de información sobre «quiénes y cómo se van a confeccionar dichos protocolos qué tipo de excepciones se van a permitir a la hora de prescribir un medicamento distinto al incluido en el «petitorio», como se decía antiguamente».
Para alguno de los intervinientes, como el doctor Altisent, responsable de la Cátedra de Profesionalismo y Ética Clínica de la Universidad de Zaragoza incluso, llega tarde, ya que se tendría que haber planteado hace mucho tiempo. De manera parecida lo expuso la ex directora de la Agencia Española del Medicamento, Cristina Avendaño, quien añade a la crítica de la prisa, el «vicio de ver el medicamento desde su vertiente exclusivamente economicista, de gestión y de precio, olvidando su selección en función de su coste-eficacia». El doctor Ramón Garrido, pediatra y ex presidente del Colegio de Médicos de Ciudad Real, se suma a estas críticas y añade que debería haberse contado con la participación de todos los estamentos, y sobre todo, de los profesionales, con el fin de «alcanzar un consenso en el que todos coincidamos porque, en el fondo, todos buscamos lo mismo: la mejor prescripción, buscando la calidad y seguridad».
El doctor Salvador Peiró, que dirige el área de Investigación en Servicios De Salud Del Centro Superior De Investigación en Salud Pública en sintonía con el resto de participantes incidió en que la mayor parte de las actuaciones que recoge la normativa valenciana deberían haberse hecho hace mucho tiempo, además de considerar que, «no había necesidad de hacer un decreto tan cargado de términos relacionados con el coste, ahorro, etc.». No obstante, desde su punto de vista, el decreto lo que viene a dar «es soporte jurídico a lo que estaban intentando hacer a partir de los sistemas informáticos».
Por su parte, el farmacéutico de Atención Primaria, Galo Sánchez, expreso su temor a que «esta forma de personificar al fármaco no contribuya a desmedicalizar a la sociedad que es una de las asignaturas pendientes en estos momentos».
Una de las principales cuestiones que se pusieron sobre la mesa en este debate es si se estarán invadiendo competencias del Estado en el caso de que se impidiera la dispensación de algunos medicamentos incluidos en el sistema, tal como planteó el doctor Garrote.
En este sentido, el doctor Garrido opinó que ninguna comunidad autónoma «debería abordar un problema de este calado en solitario, dejando aparte las competencias del Estado». Es por ello que considera que «la Comunidad Valenciana debería haber abordado este tema de una forma racional y a nivel estatal».
La doctora Avendaño partió del hecho de que si bien está reconocido que es lícito seleccionar medicamentos para el ámbito del SNS,» teniendo en cuenta aspectos de eficiencia, y teniendo en cuenta que el SNS elige qué medicamentos están o no dentro del sistema, por el momento entendemos el sistema como general de todo el Estado».
Por el contrario, el doctor Peiró consideró que no se están invadiendo competencias del Estado en materia de medicamentos sino que lo que se hace es «gestionar los fármacos en la propia Comunidad, competencia que sí tienen atribuidas las autonomías».
Algoritmos de decisión terapéutica
La habilitación para utilizar de forma normalizada los algoritmos de decisión terapéutica corporativos para la prescripción e indicaciones terapéuticas en las patologías de mayor impacto presupuestario es otro de los aspectos de la normativa que ha generado mayor controversia, según se sacó a colación en el debate. Por otra parte, se establece la necesidad de un informe justificativo en la prescripción e indicación de excepciones no contempladas en los consensos terapéuticos corporativos.
Estos fueron dos de los aspectos sobre los que más se insistió en el debate. En relación a los algoritmos, las discrepancias surgen de las expectativas depositadas en los mismos. Por un lado, hay quienes consideran que podría mejorar la prescripción y reducir la variabilidad de la misma, sin embargo, también cabe la posibilidad de que su carácter economicista no encaje con estos objetivos.
Algunos de los participantes como el doctor Salvador Peiró perciben «un cierto delirio megaloinformático por tener un algoritmo». Desde su punto de vista, «su resultado dependerá de la calidad de los algoritmos. Podrían funcionar bien con el 70-80 por ciento de los pacientes y mal con el resto. También dependerá de cómo se gestionan las excepciones, que es donde veo mayor problema, más si cabe cuando advierte que la inspección revisará dichas excepciones, cuya mayor parte se producirán en el ámbito de la Especializada, y será a los especialistas a los que les cueste más aceptar este sistema al tener que pasarse la mayor parte del tiempo justificando excepciones».
Por otra parte, Peiró puso el acento sobre la continua actualización de los mismos, lo cual, en su opinión, podría generar un problema administrativo. «Te obligan a que lo bases en el coste-efectividad, que informes públicamente,… todo ello supone más trabajo y no sé hasta qué punto se tiene capacidad para hacer todo esto».
Avendaño remarcó el hecho de que estos algoritmos estén sustentados más en lo económico que en auténticas recomendaciones de lo que se conoce como buen algoritmo terapéutico «que es a lo que hemos estado acostumbrados hasta ahora, sobre todo en Atención Primaria».
El problema de fondo, a criterio de Galo Sánchez, «es que puede haber muchas excepciones. Si tienen medios y son capaces de hacerlo para recomendaciones fuertes, sería estupendo porque además no vulnera la libertad de prescripción. En mi caso, no aceptaría como imposición sino únicamente como recomendación».
El doctor Garrido incidió en el hecho de que las excepciones puedan ser, en un momento penalizadas por la inspección, al haber un reglamento sancionador para aquel que se exceda en éstas, según se recoge en la disposición adicional octava, algo con lo que se mostró de acuerdo también el doctor Altisent, quien advierte que si «algún directivo que tenga la tentación de apretar las tuercas en relación con la penalización podría hacer chirriar el sistema, ya que no hay nada peor en el sistema sanitario que extirpar la responsabilidad de los médicos a la hora de la toma de decisiones en este terreno de la prescripción».
No obstante, dicho interviniente quiso romper una lanza a favor de la intencionalidad del proyecto, si éste se enfoca hacia la reducción de la variabilidad de las prácticas de prescripción, mostrándose convencido, por otra parte, de que «los algoritmos con los que se va a funcionar van en línea con los que ya se suelen utilizar».
Nota: En la edición de mañana de «MyP», se publicará la segunda parte de este debate.
