Una de cada seis personas padece dolor crónico en España y a un 11% de ellas les causa problemas de movilidad o limitaciones en su día a día. La falta de investigación, formación, de abordaje del dolor crónico no oncológico o la regulación del consumo de opiáceos, son algunan de las preocupaciones que tiene la Sociedad Española del Dolor (SED), tal y como asegura su presidente, el Dr. Victor Mayoral, en esta entrevista para “MédicosyPacientes”. Sobre la actual crisis de adicciones de opiáceos que está sucediendo en EEUU se muestra contundente “ni ha ocurrido, ni ocurrirá en España”
Los opioides son una de las armas fundamentales que disponemos para el tratamiento del dolor en pacientes seleccionados, “pero tenemos serias dudas de que cumplamos el objetivo superior que es mejorar el dolor si no ponemos recursos en los otros tratamientos reconocidos como la terapia psicológica o las técnicas intervencionistas, que ya en sí mismos pueden reducir el consumo de opioides”, señala el Dr. Víctor Mayoral, presidente de la SED.
Una de cada seis personas padece dolor crónico en España y a un 11% de ellas les causa problemas de movilidad o limitaciones en su día a día. ¿Cuáles son las patologías que aglutinan la mayoría del dolor no oncológico en nuestro país?
Si esos datos lamentablemente son ciertos, nos queda mucho camino por recorrer.
En España, como en el resto del mundo, la causa número uno de pérdida de años de vida por discapacidad es el dolor lumbar, la cefalea con sus diferentes etiologías es la segunda causa y el dolor cervical es la decimoprimera en hombre y la novena causa en mujeres. Otras patologías que afectan a las articulaciones periféricas también se encuentran entre las diez causas más frecuentes de discapacidad.
¿Cómo es el diagnóstico?
El esfuerzo diagnóstico etiológico de un problema multifactorial y multidimensional como es el dolor crónico empieza en atención primaria, requiriendo la participación en ocasiones de la atención hospitalaria y la valoración por psicología.
En general, se realizarán todos los esfuerzos para identificar la causa sea por una lesión o enfermedad del sistema nervioso (dolor neuropático) o aquellas causas en el que el sistema nervioso somatosensorial está intacto (dolor nociceptivo). Esto es importante porque el abordaje terapéutico de estos dos tipos de dolor es diferente.
No es infrecuente que la patología causante de dolor crónico no sea específicamente identificada y hablemos de dolor inespecífico, de dolor primario, de dolor nociplástico, …, quizás el dolor más difícil de tratar, pero que más se beneficia de un abordaje biopsicosocial multidisciplinar que defiende la SED. La nueva clasificación internacional de enfermedades ICD-11 recogerá a partir de enero ésta y otras subclasificaciones de dolor crónico.
Por último, hay que recordar que el dolor crónico es una enfermedad en sí misma cuando deja de ser un síntoma-respuesta de defensa ante el daño, como sucede en el dolor agudo, y que se acompaña de una serie de comorbilidades como depresión, ansiedad, hipervigilancia, minusvalía, insomnio, … que empeoran el pronóstico, convirtiéndose en el centro de la vida del paciente y merecen de un tratamiento multidisciplinar.
Sanidad ha elaborado un plan para racionalizar el consumo de opiáceos, cuya prescripción no ha parado de crecer en los últimos años. ¿Qué opina de este plan?
Ya en el 2015 el Ministerio a través de la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación, publicó un el “Documento de consenso sobre prácticas para el manejo seguro de opioides en pacientes con dolor crónico”.
El 22 de septiembre de 2021, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó el “Plan de optimización de la utilización de analgésicos opioides en dolor crónico no oncológico en el sistema nacional de salud”. Este plan consta de 5 ejes: 1) optimizar la prescripción, 2) mejorar la utilización y potenciar el seguimiento farmacoterapéutico, 3) optimizar el manejo de la adicción, 4) mejorar la comunicación a los pacientes y sensibilizar y concienciar a la población, y 5) seguimiento y vigilancia del consumo.
En la actualidad se están desarrollando estos ejes con la participación de los departamentos de salud, el ministerio y diversas Sociedades Científicas, entre las que está la SED.
Nuestra posición, como no puede ser de otra manera, es de colaboración en todo lo que sea optimizar la prescripción, información al paciente y coordinar su seguimiento. Dicho esto, echamos de menos que el plan no se acompañe de otro más global que incluya los recursos necesarios para abordar el dolor crónico no oncológico.
Siendo los opioides una de las armas fundamentales que disponemos para el tratamiento del dolor en pacientes seleccionados, tenemos serias dudas de que cumplamos el objetivo superior que es mejorar el dolor si no ponemos recursos en los otros tratamientos reconocidos como la terapia psicológica o las técnicas intervencionistas, que ya en sí mismos pueden reducir el consumo de opioides.
¿Cree que el consumo acelerado de estos medicamentos podría provocar una crisis de adicciones similar a la de Estados Unidos, donde casi 50.000 personas murieron en 2019 por sobredosis?
Lo que está sucediendo en los EEUU, no ha sucedido ni sucederá en España. Son dos sistemas de salud muy diferentes, nada comparables. El sistema español es muy capaz de detectar conductas aberrantes, adicción, interacciones con otros fármacos que pueden potenciar los efectos secundarios, y obrar en consecuencia con recursos para prevenirlo y tratar a estos pacientes. Parte del plan del Ministerio profundiza y ordena los recursos en este sentido.
¿Cuándo se recomienda el uso de estos medicamentos?
Su uso está limitado por guías de práctica clínica a dolor moderado a severo, en segunda o tercera línea, tras el fracaso terapéutico de otros fármacos y siempre en patologías que no sean dolores primarios, monitorizando su respuesta y usándolos en menor tiempo posible. También, es fundamental adaptar la dosis a la respuesta del paciente, a sus comorbilidades y los efectos secundarios. El objetivo es que, a las dosis más bajas posibles, obtengamos respuesta analgésica suficiente para permitir la recuperación funcional del paciente.
Si no obtenemos respuesta terapéutica a dosis razonables, debemos retirarlos poco a poco y buscar alternativas terapéuticas. En el paciente que se obtiene beneficio terapéutico, debemos potenciar todas las terapias no farmacológicas, en especial rehabilitación y terapia psicológica en los que la precisen. De nuevo, el objetivo es aprovechar el periodo ventana/respuesta para mejorar la función del paciente y, en una siguiente etapa, ir reduciendo dosis del opioide.
¿Considera que es suficiente la investigación que se hace en el campo del dolor crónico?
Ni la investigación ni la docencia, especialmente la docencia pregrado. La investigación porque está claro que un problema de salud como es el dolor merece dedicar más recursos desde la investigación preclínica a la clínica; y la docencia porque debemos aplicar los conocimientos actuales con mayor diligencia y estructura docente desde la Universidad hasta la formación postgrado.
¿Existe un componente psíquico que tiene un gran efecto sobre la percepción del dolor?
Sin duda. El dolor no es una mera percepción sensorial. El componente emocional modula la experiencia de dolor que con frecuencia se asocia a psicopatología como depresión, ansiedad, hipervigilancia, sobreprotección, kinesofobia, conducta de enfermedad, … que complican sobremanera el cuadro y su tratamiento.
Es muy reconfortante ver cómo los pacientes que han podido ser tratados por psicólogos expertos en dolor crónico mejoran no solo la esfera afectiva si no también la sensorial. Por otro lado, los mismos trastornos psicológicos (ej: catastrofismo) son predictores de cronificación del dolor agudo, y ya se tienen en cuenta en la valoración preoperatoria de los pacientes.
¿Cuál es el papel de la Atención Primaria en estos pacientes?
La atención primaria no solo es la puerta de entrada al sistema de salud donde se diagnosticarán y tratarán a los pacientes con dolor crónico, si no también el entorno donde se les puede dar el mejor seguimiento. Para ello, deben disponer de tiempo y recursos, cosa que no siempre es así como todos sabemos. En los pacientes que lo requieran, atención primaria debe disponer de la posibilidad de derivación estructurada y protocolizada a unidades de dolor, cosa que solo sucede en el 46% de las mismas.
¿En qué consisten las unidades de dolor?
Se trata de centros especializados en valorar y tratar el dolor, idealmente con un enfoque holístico y multidisciplinar. El paciente debe percibir en ellas que se ponen a su disposición valoraciones específicas del dolor en su globalidad, no solo sobre la causa específica. Nos focalizamos en tratar el dolor desde el punto de vista sensorial y emocional, contando para ello con personal formado específicamente y tratamientos que no se pueden ofrecer en atención primaria, incluida tecnología innovadora y acceso a ensayos clínicos.
¿Cómo se puede abordar el dolor terminal? ¿Cómo funciona en España los cuidados paliativos en este campo?
La mayoría del dolor en pacientes terminales oncológicos, cada vez más con intervenciones precoces, se aborda por especialistas en oncología, cuidados paliativos y los equipos de atención domiciliaria. Independientemente del grado de desarrollo de estos programas coordinados de atención en las diferentes regiones del estado, nos parece que se trata de un modelo de éxito del que debemos sentirnos orgullosos. Las unidades de dolor dan apoyo a estos equipos y pacientes principalmente en casos que requieran de técnicas intervencionistas y en muchos lugares están integrándose ya desde un abordaje temprano en el esquema funcional.
Desde que la ONU reconociese las propiedades medicinales del cannabis a finales de 2020, muchos estados están planteando la posibilidad de legalizar su uso farmacéutico. De hecho, España valora regularizar su uso terapéutico. ¿Qué opinión tiene al respecto?
La SED tiene un grupo de interés para el estudio de los cannabinoides. Se trata de profesionales muy serios y activos que incluyen desde investigadores básicos a clínicos con experiencia. El grupo ha publicado un documento de posicionamiento (https://www.sedolor.es/posicionamiento-de-la-sed-respecto-a-la-utilizacion-del-cannabis-medicinal-en-el-tratamiento-del-dolor/) en la línea que defiende la Sociedad Internacional – IASP.
En dicho documento, se reconoce que se han identificado importantes lagunas en la investigación sobre seguridad y eficacia clínicas del cannabis y de los cannabinoides para aliviar el dolor. Debido a la falta de evidencia clínica de alta calidad, la IASP actualmente no respalda el uso generalizado de cannabis y de los cannabinoides para aliviar el dolor. Así, a falta de evidencia clínica de alta calidad, pero con resultados preclínicos esperanzadores, se hace una llamada a profundizar en el conocimiento del sistema cannabinoide y demanda más estudios de alta calidad para dilucidar los beneficios y daños del uso terapéutico del cannabis y de los medicamentos a base de cannabinoides para el tratamiento del dolor.
