El uso eficiente de los recursos sanitarios se ha convertido en objetivo primordial de las políticas de salud en todo el mundo y casi en una obligación moral, como recuerda el Dr. Landa en este artículo que dedica a Sir Brian Jarman, una autoridad muy respetada en Inglaterra, y muy interesado en la Sanidad de su país
Madrid, 18 de septiembre 2013 (medicosypacientes.com)
«Sir Brian Jarman y los peligros de la eficiencia»
Dr. José Ignacio Landa García, cirujano general y del aparato digestivo. Miembro del Consejo Asesor del CGCOM
En los últimos años la política sanitaria está intentando cambiar el principio muy arraigado de «la salud no tiene precio», por el de «asistencia sanitaria eficiente», entendiendo por eficiencia, la consecución de la mejor calidad asistencial al menor coste. Se trata de racionalizar la economía sanitaria para racionalizar el gasto, mediante el análisis del coste beneficio.
El uso eficiente de los recursos sanitarios se ha convertido en objetivo primordial de las políticas de salud en todo el mundo y casi en una obligación moral. Obligación moral que exige el compromiso de una buena gestión de los recursos como respuesta ética, no sólo para gestores sino también para los profesionales sanitarios, ya que la pervivencia del sistema sanitario público, la equidad y el mantenimiento de las prestaciones, depende de la capacidad para mantener su financiación, sin que esto condicione mermar la calidad asistencial. La eficiencia será buena si se mantiene la calidad y la equidad.
Últimamente, sin duda por los graves problemas económicos derivados de la crisis económica y de una política de gasto incontrolado autonómico en ausencia de un liderazgo central, se acusa al Sistema Sanitario público de ineficiente. Nos hemos cansado de contar las maravillas de nuestro sistema sanitario, envidia y ejemplo del mundo que nos rodea y, un día, nos hemos despertado con que es ineficiente. ¿Se buscan las causas? No, ya que se sabe que la culpa es de los profesionales y de una gestión de la sanidad pública inadecuada/ineficiente.
Las soluciones son sencillas para nuestros administradores/políticos. Recortar el gasto y privatizar la gestión. Recortar el gasto en recursos «a la brava» y de forma indiscriminada, frente a años de incorporación inmediata y precipitada de recursos/tecnología, sin unos criterios adecuados y sin tener en cuenta el más elemental concepto de coste/beneficio. Ha sido una política de tener igual o más que el vecino autonómico, olvidando la idea de compartir o gestionar adecuadamente. Donde quedaba la economía de la salud. Hasta donde yo llego, la mayor responsabilidad de estos derroches recae en los gerentes/gestores y, a estos, los nombran los políticos. Probablemente, han tenido que hacer lo que les ha dicho el que les ha nombrado. Hasta cierto punto, es lógico. Pasemos por alto la diversidad y variabilidad de razones de aquel o aquellos que les ha nombrado
¿Y los profesionales? No ha habido ni una sola estadística o encuesta de opinión en los últimos años en nuestro país, que no haya registrado la mayor satisfacción de los ciudadanos con los profesionales de la salud. Han estado en el «top» en referencia a los servicios e infraestructuras sanitarias y también, en referencia a otras profesiones e instituciones. Profesionales, cuyo «talón de Aquiles» ha venido siendo la falta de motivación, bien suplida por la formación, principios éticos y la vocación. No obstante se «tensa la cuerda» y se les recorta el sueldo, de diferentes formas; en forma de subida de impuestos, supresión de paga extraordinaria, supresión de acuerdos sindicales de días extras y jornadas de tarde, etc. Más golpes a la motivación. Parecería como si nuestros administradores/políticos (que son muchos/demasiados y con tiempo libre), tuvieran envidia de la consideración de la sociedad a sus profesionales sanitarios. No contentos con no haber sabido motivar adecuadamente a los profesionales, con simulacros de carreras profesionales incompletas y rácanas (frente a sus incentivos), les imponen horarios de tarde y fines de semana en base a completar unas jornadas laborales que habían sido acordadas durante años con los sindicatos. De qué valen los acuerdos. Y sobre todo, quien los hace valer.
Por si fuera poco en alguna Comunidad Autónoma (léase Madrid), se ha despedido (definiéndolo como jubilación) de forma indiscriminada a profesionales de 65 años o más, sustituyéndolos en algunos casos por médicos recién especializados. Es un gesto claramente de recorte indiscriminado/ ahorro, ineficiente y, cuanto menos desconsiderado y desleal con los profesionales que han definido la sanidad que tenemos hoy día (pioneros de la formación MIR). Jubilo/despido a un profesional al que tengo que pagar la carrera profesional (bien ganada durante años), los trienios, las jornadas extras por la edad -sustituidas por guardias para completar un sueldo hasta los 55 años- y, a cambio contrato a un joven profesional con el sueldo mucho más bajo y que me va a hacer guardias a «destajo» y otros menesteres propios de su interinidad. ¿Pero se mantiene la calidad? No quiero que nadie se ofenda al hablar de la diferencia en experiencia, etc. Pero, personalmente creo que no.
Privatizar la sanidad, otro gesto de alguna Comunidad Autónoma (léase otra vez Madrid), es otro de los caminos emprendidos por nuestros ideólogos/administradores/políticos. No voy a comentar, por no redundar en la valoración y críticas a esta propuesta economicista -pura y dura-, que desde que se conoce no ha hecho nada más que levantar airadas protestas de todos los actores, claro está menos de los ideólogos del negocio y sus adláteres. ¿Y la opinión de los ciudadanos? ¿Y la de los profesionales?
Sin embargo, si voy a comentar dos hechos relevantes que pueden interesar y que no deben pasar desapercibidos, porque recogen evidentes atentados contra el concepto de «asistencia sanitaria eficiente», causando dudas más que razonables a una sociedad ya muy castigada y cada vez más desconfiada de sus dirigentes. Ambos hechos cobran protagonismo ante la privatización que se nos viene encima.
El primero, es un artículo del British Medical Journal del 13 de junio pasado, titulado ¿Pueden los recortes de austeridad desmantelar el sistema sanitario español? En sus destacados dice que con las medidas de austeridad, una serie de inconexas («disconnected») reformas pueden, sin medidas correctivas, conducir al desmantelamiento efectivo de gran parte del sistema sanitario español, con posibles efectos perjudiciales sobre la salud. Uno ya se puede imaginar lo que va a encontrar con esta introducción del artículo, realizado en colaboración de la «London School of Hygiene and Tropical Medicine», la Facultad de Enfermería de Lleida, la Universidad de Alicante (Departamento de Sociología) y la Universidad de Valencia (Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública y Hospital Clínico).
Dice el artículo, entre otros comentarios que despiertan bastante interés y merece la pena leer, que mientras algunas regiones/autonomías se han resistido a la austeridad impuesta por la administración central (reducción del 13,65% del presupuesto destinado a Sanidad), otras como Madrid y Cataluña han ido más lejos en la reducción de presupuestos y, entre otras medidas que agreden al «estado del bienestar», están facilitando a empresas privadas el acceso al «negocio» de la sanidad, sin garantía de mantener la calidad necesaria. Los autores de este artículo, bastante bien informados, enumeran todos los hospitales y servicios que se están privatizando u ofreciendo a los inversores en la Comunidad de Madrid, sin ninguna evidencia que apoye este proyecto. Informaciones que están apareciendo en paralelo, están causando mayor alarma a los ciudadanos. Una de las empresas que optan a gestionar tres hospitales de Madrid, ha hablado recientemente en los medios de comunicación abiertamente del buen negocio y, lo que es más alarmante, de sus intenciones de iniciar proyectos de turismo sanitario con otros países. ¿Volveremos a antiguas situaciones de asistencia clínica poco equitativas y ya olvidadas?
El otro hecho relevante lo protagoniza Sir Brian Jarman, que titula este artículo. En estos últimos meses nos estamos viendo sorprendidos por los informes y declaraciones de este «caballero inglés», respecto a la sanidad de su país. Unas últimas declaraciones, recogidas el 16 de marzo de este año en la edición on-line del periódico inglés «The Telegraph» recoge de forma muy llamativa: «Por lo menos 20.000 muertes en los hospitales (se refiere a su país), se podrían haber evitado si se hubieran escuchado las advertencias acerca de las tasas de mortalidad y se hubiera actuado con rapidez». Acusa directamente a los ministros y administradores de la sanidad de su país, de ignorar los datos sobre las altas tasas de mortalidad durante una década en varios hospitales.
«The Telegraph», informa además y cito textualmente «que murieron de 400 a 1200 pacientes más de lo que habría cabido esperar solo en el hospital «Mid Staffordshire NHS Trust» entre los años 2005 y 2008, como consecuencia de reducir los costos y, lo más importante, el número de enfermeras, en un intento por demostrar que eran «costo-eficientes» y obtener el status de fundación».
Sir Brian Jarman es una autoridad muy respetada en Inglaterra, con una brillante, extensa y prolífica biografía. Ha sido «Head of the Department of Primary Health Care and General Practice» y «Head of the Division of Epidemiology», Public Health and Primary Care, en el «Imperial College School of Medicine» hasta octubre de 1998, donde actualmente continua como Profesor Emérito. También fue Presidente de la British Medical Association (2003-04) y, actualmente dedica parte de su tiempo a la investigación de los porcentajes de muertes en hospitales del Reino Unido, EEUU y Canadá.
Esta truculenta historia se inició en el Hospital de Stafford (Mid Staffordshire NHS Foundation Trust), por la alarma surgida al detectarse un aumento de la mortalidad de los pacientes admitidos en urgencias a partir del año 2005. Dos años después, una comisión (Health Commission de la «»Dr Foster Unit» del Imperial College liderada por Sir Brian Jarman), demostró en una primera investigación, una mayor mortalidad de la esperada en la unidad de emergencias del hospital, tanto en la asistencia médica, como en las intervenciones de cirugía urgentes. La respuesta del hospital a los informes preliminares de la comisión de investigación fue claramente insuficiente, por lo que a partir de año 2007 se inicio una nueva investigación más detallada, contando además con los informes de pacientes y familiares. En marzo del año 2009, se hizo público el informe sobre este hospital. («Investigation into Mid Staffordshire NHS Foundation Trust»).
El Hospital de Stafford es un hospital público de «agudos» (hospitalización convencional como nuestros hospitales), relativamente nuevo (1983), con más de 350 camas para pacientes. Es el hospital principal o de referencia del condado de Staffordshire (más de un millón de habitantes) cuya capital es Stafford (64.000 habitantes), por lo que atiende a una población más rural que urbana. Entre sus servicios cuenta con una Unidad o Servicio de Accidentes y Emergencias de referencia para todo el condado que ha sido el centro de la polémica en estos años.
En el documento «Investigation into Mid Staffordshire NHS Foundation Trust», se valoró particularmente la Unidad de Accidentes y Emergencias. Resalto algunas conclusiones, como que las enfermeras no llevaban un control adecuado de los pacientes y de sus situaciones clínicas a veces graves, por lo que no se actuaba en algunos casos. La reanimación de los pacientes, no se podía realizar por una insuficiente dotación de los carros de parada cardiaca. En la monitorización de pacientes graves, fallaba en ocasiones la alarma de aviso de la parada cardiaca.
Más destacable aún era, que los profesionales que trabajaban en esta unidad, no tenían ni la formación, ni las habilidades adecuadas para asistir a los pacientes quirúrgicos. Al no existir protocolos suficientes de atención de los pacientes quirúrgicos, existían variaciones en la asistencia dependiendo del horario. No había suficientes médicos de guardia y, el médico de mayor rango después de las 9 de la noche podría ser bastante inexperto. Durante los fines de semana se tenía que priorizar la cirugía urgente por falta de personal. Así, señala el informe, que pacientes con una fractura de cadera, podrían tener que esperar a partir del viernes hasta el lunes o el martes para ser intervenidos.
Como consecuencia, en junio de 2009, presidida por Robert Francis (Queen´s Counsel) que lleva más de 30 años investigando negligencias médicas, se inició una investigación pública del Hospital de Stafford ante el Parlamento (ha costado 13 millones de libras, con 250 testigos y más de un millón de páginas de documentos) y, cuyos resultados, se han comunicado a la prensa por el mismo Robert Francis QC en febrero de este año. Finaliza el documento con una serie de recomendaciones, no solo para este hospital, sino también para el resto del Sistema Sanitario, tomando como ejemplo las negligencias del Stafford. Recomendaciones (alguna de «Perogrullo»), con las que ya viene contando nuestro denostado Sistema Sanitario desde hace muchos años y que esperemos se mantengan.
Algunas frases finales del documento recuerdan la pomposidad habitual de los políticos: «El sufrimiento experimentado por los pacientes y sus familiares en el Stafford, exige que las lecciones aprendidas no tengan la consideración de uno o dos días y luego olvidarlas». «Los pacientes tienen derecho a ser la primera y más importante consideración del sistema y, de todos los que trabajan en él». Les ha costado ocho años y 13 millones de libras llegar a decir esto. Espero que nosotros no tengamos que pasar por ahí, manipulando la eficiencia ante el buen negocio de la sanidad española, que algunos manifiestan.
