Regionalizar, como explicael doctor Landa en este artículo, es concentrar en determinados centros hospitalarios algún tipo deprocedimiento/asistencia de complejidad muy elevada, con el objetivo de mejorar sus resultados a corto y largo plazo. Existen numerosos ejemplos, en este caso de regionalización de la cirugía del cáncer de esófago y la del cáncer de páncreas, con el objetivo de disminuir la morbi-mortalidad postoperatoria y mejorar la supervivencia y costes
Madrid, 28 de mayo 2013 (medicosypacientes.com)
«Regionalización de procedimientos en Cirugía»
Dr. José Ignacio Landa, cirujano general y del Aparato Digetivo
y miembro del Consejo Asesor del CGCOM
Regionalizar es concentrar en determinados centros hospitalarios algún tipo de procedimiento/asistencia de complejidad muy elevada, con el objetivo de mejorar sus resultados a corto y largo plazo. La relación entre regionalización de la asistencia especializada y el desarrollo de recursos hospitalarios a nivel local no es una opción entre alternativas contradictorias. La concentración de tecnología y experiencia son precisos para lograr la máxima calidad, seguridad y eficiencia en el uso de los recursos, pero también para garantizar la equidad (acceso a la misma calidad de las prestaciones para la misma necesidad). De forma complementaria, mientras algunos servicios necesitan ser centralizados, otros deben continuar siendo provistos en los hospitales locales, e incluso en ámbitos más próximos al entorno del paciente.
La Generalidad de Cataluña (Departamento de Salud), ha dado el «pistoletazo de salida «en su Plan de Salud 2011-2015 publicado en febrero de 2012, donde define el concepto de «terciarismo» que se entiende como un conjunto de servicios altamente especializados que implican un muy alto requerimiento tecnológico y pericia profesional, habitualmente de un coste elevado y que, dada su baja prevalencia y alta complejidad, se benefician de la concentración en un número reducido de proveedores. Es por eso que, a diferencia de otros servicios públicos de salud, la planificación del «terciarismo» se debe llevar a cabo en un marco nacional y no regional. No sé si nacional es Cataluña y regional sus provincias o es una loable y llamativa referencia a la soberanía nacional.
Continúan en su Plan de Salud refiriéndose a que los estudios realizados en Cataluña muestran también una asociación entre volumen y calidad, y que se observa una tendencia general a realizar procedimientos terciarios en un número muy elevado de centros; en muchos casos por debajo de la masa crítica recomendable. Complementariamente, el «terciarismo» representa un coste considerable para el sistema sanitario en comparación con otros servicios. Con estos argumentos justifican la necesidad de concentrar ciertos procedimientos terciarios en centros o unidades de referencia. Esta concentración representa un beneficio contrastable en dos ámbitos: más calidad (vinculada al volumen de casos atendidos) y más eficiencia.
Desde julio de 2007, cuando el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud acordó una primera propuesta, se han acordado 53 patologías o procedimientos para los que es necesario designar Centros, Servicios y Unidades de Referencia (CSUR) en el SNS; así como, los criterios que deben cumplir éstos para ser designados como de referencia.
Según el Ministerio de Sanidad, el principal objetivo de la designación de Centros, Servicios y Unidades de Referencia (CSUR) en el Sistema Nacional de Salud es garantizar la equidad en el acceso y una atención de calidad, segura y eficiente a las personas con patologías que, por sus características, precisan de cuidados de elevado nivel de especialización que requieren para su atención concentrar los casos a tratar en un número reducido de centros
Las patologías o grupos de patologías cuya prevención, diagnóstico o tratamiento se debe realizar en Centros, Servicios o Unidades de referencia del Sistema Nacional de Salud deberán reunir una o varias de las siguientes características entre otras:
-Enfermedades que requieren para su adecuada atención técnicas, tecnologías y procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos, de elevado nivel de especialización, para los que es esencial experiencia en su utilización, que sólo es posible alcanzar y mantener a través de ciertos volúmenes de actividad.
-Enfermedades que requieren alta tecnología para su prevención, diagnóstico o tratamiento y para las que, atendiendo a su coste-efectividad y a los recursos disponibles, se precise la concentración de un número mínimo de casos.
Uno de los ejemplos más evidentes de la necesidad de regionalizar algunos procedimientos más complejos y costosos en estos CSUR y, que no constan en el listado del Consejo Interterritorial, cumpliendo sin embargo las características que el propio Ministerio de Sanidad enumera, son el tratamiento del cáncer de esófago y el de páncreas
A mitad de los años 80 en Maryland (EEUU) un estado de cerca de 5 millones de habitantes en esas fechas, la mortalidad en las resecciones de páncreas por cáncer era del 20% (se realizaba en múltiples hospitales). En las mismas fechas, en el Hospital Johns Hopkins (hospital altamente especializado) la mortalidad era de un 2%, realizándose el 20% de las resecciones de páncreas de todo el estado. En 1994 se aumentó del 20% al 60% las cirugías de páncreas en el Johns Hopkins y la mortalidad en el estado disminuyó del 20% al 5%. Actualmente el Johns Hopkins realiza el 85% de las resecciones de páncreas y opera un número muy significativo de pacientes de los estados cercanos, con mortalidad postoperatoria de 0%. Publican en Internet sus resultados y un gran número de pacientes con cáncer de páncreas del mismo estado e incluso de otros cercanos, acuden al hospital a tratarse después de conocer sus magníficos resultados.
En 1997 se realizo en Ontario (Canadá) un estudio de la mortalidad después de la resección de páncreas por cáncer, demostrándose una mortalidad del 10.2% de media, que era más elevada en los hospitales con menor volumen de casos. Se público un documento realizado por un panel de expertos («Criteria for the Delivery of Pancreatic Cancer Surgery»), con la necesidad de regionalizar el procedimiento, limitando su realización a hospitales con un volumen igual o superior a 10 resecciones por año, con el fin de conseguir una mortalidad postoperatoria menor del 5%.
La publicación de ese documento produjo numerosos artículos en los periódicos con la protesta de hospitales y cirujanos. Después de múltiples avatares (lucha mediática incluida), se fue aceptando el consejo de los expertos y ya en el año 2005 había disminuido la mortalidad del 10.2% al 4.5%.
En el Reino Unido se ha tardado diez años en regionalizar la cirugía del cáncer gastro-esofágico y en la actualidad existen 43 centros (63 millones de habitantes) que ofrecen esta cirugía, habiéndose reducido al 5% la mortalidad postoperatoria desde un 10% antes de la regionalización.
En el año 2002 se publicó en el New England Journal of Medicine (N Engl J Med. 2002 Apr 11; 346(15):1128-37), una revisión en extenso de la relación entre volumen y mortalidad en cirugía en EEUU. Utilizando información del Medicare y del Nationwide Impatient Sample (NIS database), se analizó la mortalidad asociada con seis tipos diferentes de procedimientos cardiovasculares y ocho tipos de resecciones por cáncer entre 1994 y 1999 (2,5 millones de procedimientos). Se estableció la relación entre el volumen del hospital (número total de procedimientos realizados por año) y la mortalidad (en el hospital o en un plazo de 30 días). La mortalidad de la pancreatectomía disminuía un 12% en los hospitales de mayor volumen y la esofagectomía un 5%.
Desafortunadamente, recoge este artículo, la mayoría de los pacientes frente a esas cirugías de alto riesgo no tienen manera de saber la calidad y resultados clínicos de los hospitales más accesibles para ellos. Una de sus conclusiones importantes es, que con una mejor información real sobre la calidad quirúrgica basada en una mayor experiencia, los pacientes sometidos a algunos tipos de procedimientos, podrían mejorar sustancialmente sus probabilidades de supervivencia mediante la selección de un hospital de gran volumen al que tuvieran acceso.
Esta conclusión sostiene la fundación de «The Leapfrog Group» (sobre la que escribiré otro día), una coalición formada en EEUU en esos años que reúne a 140 organizaciones públicas y privadas que compran servicios sanitarios para sus empleados. La coalición maneja más de 56 billones de dólares en coste sanitario y sus usuarios superan los 37 millones de estadounidenses en los 50 estados. Entre otros servicios que ofrece «The Leapfrog Group», quizás el más importante, es una información puntual y detallada publicada en su Web con los resultados clínicos en 1300 hospitales donde sus pacientes pueden optar a algún tipo de tratamiento complejo. Especialmente cuando se trata de patologías graves que precisan cirugías importantes, entre las que se encuentran la esofagectomía o la pancreatectomía.
Existen numerosos ejemplos, incluso en los países de nuestro entorno, de regionalización de la cirugía del cáncer de esófago y la del cáncer de páncreas, con el objetivo de disminuir la morbi-mortalidad postoperatoria y mejorar la supervivencia y costes, pero su referencia superaría la extensión de este artículo.
Datos no publicados de la Comunidad de Madrid, pero si presentados en reuniones científicas a nivel nacional, obtenidos de los informes de alta (CMBD) de los años 2005-2006 (con los códigos CIE-9MC), recogieron 96 pacientes operados en ese bienio de cáncer de esófago en los diferentes hospitales de la comunidad (con unas experiencias por centro desde 1 caso a 16 casos) y con una mortalidad postoperatoria media del 15.6%. En cuanto al cáncer de páncreas, fueron 106 pacientes en el mismo bienio con una mortalidad postoperatoria media del 17.92% y con unas diferencias de experiencias entre los diferentes centros similar a la del cáncer de esófago. Aceptando algunas deficiencias en la codificación, ya que los datos están obtenidos de los informes de alta y en esas fechas no superaba su realización el 90% (también pudieron existir errores en el informe/codificación), los datos son bastante llamativos. Parece claro que urge una regionalización de estos procedimientos, pasando por alto intereses y protagonismos no justificables. Ya no hablamos de costes, sino de resultados clínicos poco admisibles
Llama la atención que, en los nuevos hospitales de la Comunidad de Madrid, a partir del año 2008, con un número bastante limitado de camas e infraestructura, se incorporaron también estos procedimientos en su cartera de servicios sin ningún tipo de control o exigencia mínima, pese a las escasas experiencias esperables. No sabemos si en la convocatoria del BOCM del 30 de abril de este año, para la licitación del contrato de servicios para la concesión del servicio público de la atención sanitaria especializada correspondiente a los hospitales universitarios «Infanta Sofía», «Infanta Leonor», «Infanta Cristina», del Henares, del Sureste y del Tajo», se incluirán estos procedimientos. Si se dice, que continuaran con la cartera de servicios que venían realizando. No me cabe duda que los compradores de estos servicios harán algo al respecto.
A través del INE (número de defunciones) y los datos de algunas sociedades científicas, en España, con 47 millones de habitantes, se pueden calcular alrededor de 5.000 casos de cáncer de páncreas al año (10.6 por cada 100.000 habitantes) y unos 2.000 casos de cáncer de esófago (4.2 por cada 100.000 habitantes).
Tomando el ejemplo de la Comunidad de Madrid con 6 millones y medio de habitantes, un sencillo cálculo de la incidencia comentada nos ofrecería un volumen de 691 pacientes con cáncer de páncreas al año y 276 pacientes con cáncer de esófago.
La tasa de resección quirúrgica del cáncer de esófago se calcula alrededor del 20%, habiendo aumentado los tratamientos sin cirugía tales como la quimioterapia o la radioterapia que han ido ganando un lugar valorable. Es también importante que el paciente reciba los tratamientos oncológicos que precise en el mismo centro, es decir, que el tratamiento sea completo en ese hospital de referencia evitando los desplazamientos. Se trataría de intervenir quirúrgicamente en la Comunidad de Madrid alrededor de 55 pacientes al año -de los 276 pacientes diagnosticados -, con lo que quizás tres centros de referencia serian suficientes para regionalizar esta patología. Con ello, mejoraría la alta mortalidad postoperatoria -inaceptable en la línea de calidad de nuestros cirujanos-, también mejoraría la supervivencia de esta enfermedad a corto y largo plazo y por supuesto, disminuirían los costes hospitalarios de su tratamiento.
El cáncer de páncreas tiene escasas posibilidades de tratamiento quimio-radioterápico y hoy día solo la cirugía puede ofrecer la curación a los pacientes, si bien la supervivencia a los cinco años está por debajo del 5% (es uno de los cánceres con menor supervivencia). Datos del Eurocare-4 (European Cancer Registry based study on survival and care of cancer patients) recogen una supervivencia al año de 22.2%, a los cinco años del 5.2% y a los diez años del 4.2%. Estudios epidemiológicos resaltan que solo un 3% de los canceres de páncreas diagnosticados son resecables, aumentando su resecabilidad en centros especializados. Considerando sus posibilidades quirúrgicas con el mejor índice de resecabilidad, que podríamos considerar de hasta un 10% -ya que aumentaría con la experiencia-, se intervendrían en la Comunidad de Madrid alrededor de 70 pacientes con cáncer de páncreas al año. Si se consideran veinte pacientes al año como la cifra límite, para una experiencia adecuada a mejores resultados, se necesitarían tres o cuatro centros en la Comunidad de Madrid. Con ello, como con el tratamiento del cáncer de esófago, todo serian ventajas para los pacientes y para la gestión de recursos tan necesaria.
He puesto el ejemplo de la Comunidad de Madrid donde debería ser más sencillo la regionalización al ser una autonomía uniprovincial, porque considero que otras que reúnen varias provincias podrían tener más problemas para regionalizar estos procedimientos, con la existencia de más protagonismos/administraciones locales que se opondrían a la regionalización, aunque finalmente no debería ser irrealizable. Otras comunidades uniprovinciales como Cantabria y Navarra, con alrededor de 600.000 habitantes, podrían ser autosuficientes para regionalizar estos dos procedimientos en un solo centro. La Rioja, también uniprovincial, pero con una población de 323.000 habitantes, tal como recoge el Plan de Salud de la Generalidad de Cataluña 2011-2015 debería buscar y acordar un marco nacional, mejor incluso con las comunidades próximas, para ofrecer a sus ciudadanos una atención adecuada en el tratamiento de estos canceres.
No obstante creo que en la Comunidad de Madrid y, en otras probablemente también, pasara todavía tiempo hasta que se regionalicen/racionalicen ciertos procedimientos complejos o al menos se intente. Quizás la demanda de una sociedad bien informada, a la que se debe ofertar transparencia en los resultados del tratamiento de estos procedimientos y una mejor calidad en los resultados, con una menor mortalidad postoperatoria y mejor supervivencia, podría acelerar algunas decisiones, ya que por el momento la gestión de recursos se realiza por otros caminos de difícil explicación y cuanto menos discutibles. Me pregunto qué sucedería, si algún paciente bien informado recurriera ante la administración por no estar de acuerdo con su tratamiento en un determinado centro, a la vista de un resultado adverso.
