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Dr. Landa García: «Noticias sobre el cáncer de mama»

Los efectos de la austeridad traducidos en recortes en la sanidad sobre la calidad de la asistencia sanitaria se han centrado recientemente en el cáncer de mama. A esta situación dedica este artículo el cirujano Landa García, con la recomendación de que los ciudadanos deben estar bien informados de los resultados, limitaciones y efectos adversos que pueden tener los cribados de cáncer de mama

 

Madrid, 31 de octubre 2013 (medicosypacientes.com)

«Noticias sobre el cáncer de mama»

Dr. José Ignacio Landa García. Cirujano general y del aparato digestivo. Miembro del Consejo Asesor del CGCOM

Recientemente, hemos podido leer en los medios de comunicación algunas noticias que han alarmado a la población, especialmente a la femenina; todas ellas relacionadas con el cáncer de mama y la austeridad impuesta por nuestros dirigentes. Ya he comentado en artículos anteriores, los graves efectos de la austeridad traducida en recortes en la sanidad sobre la calidad de la asistencia sanitaria. Pero en los medios de comunicación, estos efectos austeros se han centrado recientemente en el cáncer de mama, con noticias que preocupan a los ciudadanos.

Basados en un artículo publicado a finales de septiembre en la revista Annals of Oncology, se han podido leer en los medios de comunicación, tanto en los sanitarios como en los de difusión general, titulares como «menos gasto sanitario, más mortalidad por cáncer». «El gasto sanitario está directamente relacionado con las posibilidades de sobrevivir a un cáncer. Cuanto más gasta un Gobierno en sanidad, menor es la mortalidad por esta enfermedad. La asociación entre gasto y resultados en salud es más evidente en el caso del cáncer de mama».

Coincidiendo con esta noticia, nos enteramos que en la Comunidad de Madrid, se han dejado de hacer este año 30.000 mamografías por problemas presupuestarios o por retraso en los acuerdos con centros concertados que las tenían que realizar -como de costumbre no queda claro el verdadero problema-.

En el artículo publicado en el Annals of Oncology por Felipe Ades y otros, del Instituto Jules Bordet de Bruselas («Discrepancies in cancer incidence and mortality and its relationship to health expenditure in the 27 European Union member states», Ann Oncol publicado primero online el 28 de septiembre de 2013 doi:10.1093/annonc/mdt352), los autores parten de  la hipótesis, de que el aumento de los gastos en salud se puede asociar con mejores resultados en el tratamiento del cáncer y, que esto podría ser más evidente en el cáncer de mama, por la mayor disponibilidad de métodos de detección y  por sus tratamientos más eficaces.

Consideran la Unión Europa dividida en  dos zonas, con los países del Este (12 países con 100 millones de habitantes, Bulgaria, Chipre, Republica Checa, Estonia, Hungría, Letonia, Lituania, Malta, Polonia, Rumania, Eslovaquia, y Eslovenia) en una y, los países del Oeste en otra (los otros 15 países -todavía no estaba incluida Croacia cuando se hizo el estudio- con 400 millones de habitantes).

Recogen los datos de la Organización Mundial de la Salud (GLOBOCAN 2008 y WHOWorld Estadísticas de Salud 2012, informes del Fondo Monetario Internacional de 2009 e Informes del Banco Mundial de 2011) y relacionan la riqueza, los indicadores de gasto en salud (el PIB per cápita, PIB% asignado a la salud y el gasto en salud per cápita) y la demografía del cáncer. Establecen las tasas de mortalidad / incidencia de todos los cánceres y en especial del cáncer de mama, como una forma de estimar la proporción de pacientes que mueren después de un diagnóstico de cáncer y los comparan con los indicadores de gasto de riqueza y salud.

Encuentran una diferencia muy marcada en los respectivos PIB de estas  dos zonas diferenciadas de Europa: En Europa Occidental, el PIB es de alrededor de 16.1 trillones de dólares, mientras que en Europa del Este, es de 1.3 trillones de dólares. Los países de Europa Occidental tienen gastos de salud más altos que los del Este Los países de Europa del Este tienen un menor PIB per cápita, en comparación con los países occidentales y asignan un porcentaje menor de su PIB a la salud.

Observaron dos patrones muy característicos: proporcionalmente Europa del Este tiene menor incidencia de cáncer, pero mayor mortalidad, mientras que lo contrario ocurre en Europa Occidental, mayor número de diagnósticos de cáncer y menor mortalidad. Probablemente el mayor número de diagnósticos de cáncer en Europa Occidental esté relacionado con mayores factores de riesgo en esa población y también a la mejor detección. La tasa de mortalidad / baja incidencia, está relacionada con un diagnóstico en las primeras etapas, cuando la probabilidad de curación es más alto. Existen correlaciones moderadas y altas entre la asignación de recursos para la salud y la incidencia de cáncer, siendo esta correlación mayor cuando el análisis se limitó al cáncer de mama.

El artículo tiene un valor indudable y demuestra básicamente algo que era fácil de imaginar, cómo es la relación entre el gasto en sanidad y la salud de los ciudadanos. Nosotros tenemos que preocuparnos seriamente, ya que el estudio esta realizado antes de que en España se iniciaran los recortes en sanidad y nuestros presupuestos en sanidad disminuyeran de forma importante. Mucho me temo que ahora pasaríamos a engrosar la zona este de Europa.

Sin embargo, llama la atención, -se puede también interpretar como una crítica al artículo-, que sin que se recoja en los objetivos del trabajo, ni se incluya y analice en material y métodos, al final del artículo se enumere una serie de fármacos actuales para el tratamiento del cáncer de mama, eso que figura como es habitual, que los autores declaran que no tienen ningún conflicto de interés. Finalizan su artículo refiriendo, que están desarrollando un nuevo trabajo para evaluar si se utilizan y con qué rapidez se incorporan en los diferentes sistemas sanitarios de la UE-28, lo que denominan drogas «salva-vidas», los fármacos anti-HER2 en el tratamiento del cáncer de mama.

Creo que estos autores podrían incluir en su nuevo trabajo la variabilidad de la aplicación de los tratamientos oncológicos, en los diecisiete sistemas sanitarios de nuestro país, ya que acabamos de enterarnos a través de la Sociedad Española de Oncología de las diferencias que existen en estos tratamientos oncológicos en nuestras dispares autonomías. También nos hemos enterado, de algunos retrasos en la incorporación de nuevos fármacos. Noticias de las que también se han hecho eco los medios de comunicación de difusión general. En cualquier caso, a partir del 1 de enero las pacientes deberán abonar el 10% del precio del medicamento, siempre que no supere 4,2 euros, al estar estos fármacos anti-HER2 (drogas salva-vidas) incluidos en la lista de 42 medicamentos sometidos a copago. Si el copago ya es injusto para nuestros ciudadanos, hacer pagar a las mujeres con cáncer de mama una mejor alternativa a la curación, es cuanto menos perverso.

En cuanto al parón sufrido en la realización de mamografías en la Comunidad de Madrid durante siete meses, creo que conviene revisar algunos datos y matizar algunos aspectos de los screening del cáncer de mama. Se han dicho muchas cosas sobre los efectos causados por la no realización de mamografías a las 30.000 mujeres de la Comunidad de Madrid, algunas de ellas sesgadas o interesadas con fines políticos o incluso comerciales. Aunque no existe justificación alguna para no cumplir con los compromisos adquiridos y, no hay duda de que en alguna de estas mujeres no evaluadas puede haber alguna consecuencia lamentable, ofrezco algunos datos de la situación actual de los cribados (screening) de cáncer de mama para que el lector saque sus propias conclusiones.

La Comunidad de Madrid inicio en 1999 un Programa Regional de Detección Precoz del Cáncer de Mama (DEPRECAM), dirigido a todas las mujeres en edades comprendidas entre 50 a 69 años. Según refieren textualmente, «el objetivo del denominado cribado, es detectar de forma precoz lesiones que pueden aparecer en la mama, en ocasiones incluso en fases premalignas, cuando la paciente no presenta síntomas. Es en estos momentos iniciales de la enfermedad cuando los tratamientos aplicados pueden ser menos agresivos y con una mayor probabilidad de control de la misma». El programa se debe ajustar a los criterios internacionalmente aceptados que garantizan su viabilidad y eficacia mediante mamografía de cribado.

Hay dos críticas que se podrían hacer de entrada a este programa. La primera es, que no deja la posibilidad de que se acojan al programa las mujeres que no tengan tarjeta sanitaria,  ya que se dedica a mujeres sanas con Tarjeta Sanitaria de entre 50 y 69 años de edad y, la segunda, es afirmar que su periodicidad cada dos años se atiene a criterios nacionales e internacionalmente aceptados, cuando la realidad es que no existe unanimidad en la periodicidad de los cribados, ni en nuestras autonomías -sistemas sanitarios-, ni por supuesto internacionalmente.

La Comunidad de Madrid ha publicado en  su Web los resultados del periodo 2009-2010. La población estudiada fue de 610.166 mujeres, de las cuales  acudieron a la cita por carta para hacerse el estudio mamográfico 298.053. Los resultados globales del programa obtenidos en ese periodo indican que en el 90,70% de todas las mujeres estudiadas, la mamografía fue negativa o con hallazgos benignos. Un 5,57% precisaron continuar realizándose pruebas para determinar el tipo de lesión encontrada. En un 3,3%, el hallazgo aunque fue benigno requirió seguimiento a corto plazo. En un 0,52%, las lesiones fueron probablemente malignas o altamente sugestivas de malignidad.

El DEPRECAM, es un magnífico programa propio de una sanidad moderna y con recursos adecuados, pero no se puede afirmar que es igual que el de otras comunidades internacionales. Por ejemplo, en EEUU, el National Cancer Institute, recomienda mamografías a mujeres entres 40 y 70 años, especialmente a partir de los 50 años, cada uno o dos años. En Inglaterra, se recomienda la prueba a mujeres entre 50 y 70 años, cada 3 años y recientemente han recomendado aumentar la horquilla a 47-73 años. En Canadá a las mujeres entre 40 y 49 años les recomiendan la mamografía, pero no rutinariamente y  cada 2-3 años a las mujeres de 50 a 74 años.

Ni siquiera en España existe consenso y existen variaciones en la edad y la periodicidad de los cribados de cáncer de mama, dependiendo del tipo de asistencia -privada o pública- y de la comunidad autónoma donde se viva. Existen programas que comienzan a partir de los 45 y otros a partir de los 50 años. Se realizan mamografías periódicas a las mujeres hasta los 64, 65, 69 y en alguna CCAA incluso hasta superar los 70 años. La Asociación Española de Cirujanos dice en su Web, que no existe unanimidad entre los expertos acerca de la regularidad con que se deben realizar mamografías en mujeres menores de 50 años. Sin embargo, parece aconsejable realizar una primera mamografía, aunque la mujer no presente ninguna sintomatología, a los 35 años, que se utilizará de patrón para posibles cambios en el futuro. Si esta mamografía es normal, la siguiente se realizaría a los 40 años. Entre los 40 y los 45 años la periodicidad dependerá del riesgo que presente cada mujer. A partir de los 45 años se aconseja una mamografía anual.

Pese a todas estas variaciones metodológicas, no existen dudas sobre la eficacia de los diferentes programas de cribado del cáncer de mama. Sin embargo, alguien puede pensar, que según en la Comunidad donde se viva, los cribados de cáncer de mama serán mejores o peores -si entienden como mejor, cuando se inician antes, duran más años y se hacen más frecuentemente- y, si se tiene un seguro privado le harán mamografías todos los años. El porqué de estas diferencias se aparta del objetivo de este artículo, por lo que no voy a definir cuál es mi postura, después de dejar claro que no existe unanimidad entre los expertos.

En cualquier caso, los ciudadanos y más aun las mujeres, deben estar bien informados de los resultados, limitaciones y efectos adversos que pueden tener los cribados de cáncer de mama, en forma de falsos negativos, falsos positivos y sobrediagnósticos.

En una reciente revisión de los programas de detección precoz de cáncer de mama europeos (Journal of  Medical Screening 2012; 19 Suppl1, 1-82. (http://msc.sagepub.com/content/19/suppl_1.toc), se puede conocer a través de los resultados de varios estudios,  el beneficio de los screening en términos de muertes evitadas y, además se puede conocer también, como este beneficio compensa el daño causado por los sobrediagnósticos y los falsos positivos.

Por cada 1000 mujeres sometidas a una mamografia cada dos años, durante 20 años, se diagnosticaran 71 casos de cáncer de mama y se evitaran 7-9 muertes (de 30 muertes esperadas). Cuatro casos serán sobrediagnosticados (diagnóstico de un cáncer de mama mediante el cribado, que no se habría diagnosticado durante la vida de la mujer si no se hubiese cribado). En 200 mujeres se darán falsos positivos, de ellas 170 necesitaran realizarse otros procedimientos diagnósticos no invasivos y 30  necesitaran  procedimientos invasivos (biopsias).

 

 

 

 

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