La sede de la OMC acogió, recientemente, un seminario innovación en Atención Primaria, coordinado por el doctor Juan Gérvas, enfocado al análisis de la innovación en la prestación de atención domiciliaria en A.P. El doctor Gervas hace una amplia revisión en esta entrevista concedida a «MedicosyPacientes» de los principales puntos abordados durante dicha Jornada
Madrid, 3 de octubre 2013 (medicosypacientes.com)
-¿Cuáles han sido los principales objetivos de este Seminario de Innovación en Atención Primaria (SIAP 26)?
-Analizar la innovación en la prestación de servicios a domicilio. Es decir, responder a la pregunta «¿qué hay de nuevo en el mundo sobre atención a domicilio?». Hemos analizado lo nuevo 1/ en la organización de servicios (personal, incentivos, normas, regulaciones y otras cuestiones), 2/ en la cooperación y coordinación entre niveles (primaria y hospitalaria) y entre sectores (social y sanitario, ayuntamientos y otros), 3/ en tecnología (nuevas oportunidades de ayudar a los pacientes a domicilio, monitorización, diagnóstico, tratamiento, autogestión del paciente y la familia, comunicación y otras), 4/ en nuevos servicios posibles a domicilio y en la mejora de los existentes (paliativos, enfermedades crónicas y agudas invalidantes, oncología, diálisis peritoneal, parto y demás) y 5/ en los cambios en la sociedad y la epidemiología respecto a la atención a domicilio.
Se han analizado posibilidades tanto clínicas como del «simple» envejecimiento sano en el domicilio (todo aquello que facilita la vida independiente en el propio hogar). En especial hay que destacar el estudio de ejemplos prácticos que permiten ir mucho más allá del «médico-enfermera» e incluso del «sector socio-sanitario» pues la prestación de servicios a domicilio exige amplias miras, desde el diseño arquitectónico a formas nuevas de convivencia social (condominios para parejas de ancianos, por ejemplo).
En todo caso, para la Atención Primaria es básica la longitudinalidad (prestación de servicios muy variados a lo largo del tiempo por profesionales conocidos y «re-conocidos» por los pacientes, que utilizan sus servicios como puerta de entrada al sistema sanitario). De ahí la importancia de «responder adecuadamente» a las necesidades de los pacientes, también a domicilio. Es importante hacer notar que «el domicilio» no es sólo el hogar en su visión clásica, también lo es el asilo (residencia), el puente (vagabundo que vive bajo el mismo) y otras alternativas que se han considerado.
-¿Considera suficientemente valorada la atención a domicilio actualmente dentro del SNS?
-Al menos en España existe la idea de que el sistema público debe prestar atención a domicilio, de forma que es tarea más o menos habitual en atención primaria (muy escasa por parte de los pediatras y más frecuente en el caso de las enfermeras). Lamentablemente se está abandonando este campo de creciente relevancia, tanto por las mejoras técnicas y organizativas como por el cambio social epidemiológico y tecnológico.
El sistema público va por detrás de las necesidades de los pacientes y de las familias, y el resultado en salud se resiente. Buen ejemplo es el seguimiento de los pacientes recluidos a domicilio por insuficiencia cardíaca, un área necesitada de mejoras (que no deberían venir del hospital, sino de primaria), o el ejemplo de los servicios que precisa para toda su vida un niño con parálisis cerebral, o el ejemplo de la atención temporal que se puede prestar a la primeriza tras el parto con la revisión por la matrona. Esta falta de valoración también atañe al esfuerzo familiar (físico, psicológico, de tiempo, de dinero y más) y a los cuidadores «informales». Todo ello plantea graves problemas éticos que no se pueden obviar.
-¿Cree que los propios centros de salud rechazan la asistencia a domicilio?
-La prestación de servicios a domicilio consume más tiempo que la atención en la consulta, pero a cambio se refiere a pacientes con mayores necesidades. Entrar en un domicilio es un cierto honor que da acceso directo a información valiosa y necesaria para la mejor atención de los pacientes.
Los profesionales pueden verse tentados por la comodidad de «la mesa» («médico-mesa» y «enfermesa»), del clickar en el teclado del ordenador, de seguir los protocolos y de atender a los pacientes crónicos estabilizados y obedientes (los que cumplen las citas y recitas). Pero este trabajo cuasi-administrativo destruye la autoestima y el valor del trabajo clínico y conlleva la pérdida del entusiasmo por la labor diaria.
Es cierto que algunos profesionales rechazan prestar servicios a domicilio y lo expresan estableciendo turnos para realizar ese trabajo, limitando a un día a la semana (o cada dos semanas) el «salir a la calle» y/o forzando al paciente y a la familia a la presencia física en urgencias, de primaria y hospitalaria. El resultado final es la disminución progresiva del trabajo a domicilio y el abandono de los pacientes que precisan esos servicios domiciliarios.
Cada médico-enfermera de cabecera (equipo de primaria) puede tener unas diez-quince «camas» (pacientes recluidos en su domicilio) a que prestar atención, más las «urgencias», una o dos al día a domicilio. Esos servicios son esenciales para los pacientes, y la prestación a domicilio por sus profesionales de cabecera es lo más efectivo. Lo clave es entender que en el futuro aumentará en el domicilio la atención directa (cara a cara) y en el despacho la indirecta (telecomunicación, el teléfono al correo electrónico, la televisita y otros métodos).
-¿Qué actividades que se realizan en los hospitales se podrían, a su juicio, hacer a domicilio?
-Los hospitales desaparecerán en el futuro tal y como los concebimos hoy en día. Se convertirán en «concentrados de tecnología» que se situará en el subsuelo, y la estructura típica hotelera no existirá. Tendrán apenas unas camas para los pacientes cuyos problemas no se puedan resolver en el mismo día, o en una noche.
Los monstruosos edificios que hoy llamamos hospitales serán derribados, se construirán jardines en los solares y bajo ellos estarán los laboratorios, la radiología, los quirófanos y los despachos-consultas. Por un extremo entrará el paciente con algún familiar o profesional «de cabecera», y tras ser visitado y «estudiado» y en su caso intervenido (cirugía de día, oncología de día, radiointervención, etc.) reposará lo suficiente y saldrá por el otro extremo del sótano para pasar a su domicilio (o algún hostal-hotel cercano si el caso requiere consulta en otro día cercano).
Las «camas» del hospital serán, pues, las de algún establecimiento hotelero cercano, y sobre todo las de los propios pacientes en sus hogares. Por ejemplo, entre las actividades a domicilio, todas las altas precoces (post-cirugía, tras infarto de miocardio y neonatos, como ejemplo), el seguimiento de pacientes complejos y frágiles que pueden descompensarse gravemente (pacientes oncológicos, especialmente niños y ancianos, por ejemplo) y otras muchas actividades.
-¿Qué tipo de tecnología se debe poner al servicio de la Atención en el domicilio y quién la debe validar?
La tecnología puede ser preventiva (para tratar de evitar caídas, por ejemplo), diagnóstica (una simple balanza para seguir los cambios del peso corporal de pacientes con edemas, por ejemplo, o ecógrafos y electrocardíografos manuales), terapéutica (para diálisis peritoneal, por ejemplo, en el paciente terminal con ascitis muy molesta, para administración intravenosa de antineoplásicos, etc), de comunicación (el simple teléfono para comunicarse con su médico de cabecera, por ejemplo, y otros sistemas que permiten el contacto con el profesional responsable), de monitorización (biosensores, actividades de la vida diaria como por ejemplo saber si el paciente ha comido caliente, o si ha tenido contacto directo o indirecto con la familia, monitoriación ambiental, etc.), de rehabilitación (cardíaca, pulmonar, músculo-articular, etc.) y otras, como las precisas para el apoyo a los cuidadores.
Cuando la tecnología es la de «todos los días» su aplicación no requiere «validación» específica sino la demostración de su eficacia en los casos considerados mediante ensayos clínicos. Cuando la tecnología se puede entender como «médica» propiamente dicha (sensores de temperatura corporal, por ejemplo) deberían ser sometidos a un proceso similar al de los medicamentos.
-¿Considera que la Atención Primaria está perdiendo peso en el Sistema Sanitario español?
Sí, obviamente, pues el presupuesto de la Atención Primaria se mantiene o disminuye mientras aumenta el gasto en otros sectores sanitarios. Es una cuestión ideológica, como bien demuestra que no se «introduzca» Atención Primaria en MUFACE y Cía (no se exige que haya médico de cabecera con capacidad de filtro a la especializada, lo que deja a los mutualistas con acceso directo a los especialistas, fragmentación de la atención, excesivas actividades sanitarias innecesarias, mayores errores-efectos adversos y demás).
Los que deciden (los políticos y gestores) no aprecian personalmente la Atención Primaria, sencillamente repiten el mantra «debido» de que la Atención Primaria es el eje del sistema sanitario, pero en los hechos (los presupuestos) reflejan lo que creen y sienten.
Se está dejando morir a la Atención Primaria, a la que se convierte de facto en una atención «de beneficencia», como bien demuestra la ausencia de tecnologías y de capacidad de resolución. Por ejemplo, son poquísimos los médicos de cabecera que colocan DIU, cuando eso es actividad diaria para los médicos generales portugueses. La Atención Primaria debería ser cada día más resolutiva, más capaz de llevar pacientes complejísimos, contar con tecnología punta y responder con calidad, cercanía y calidez a las necesidades cambiantes de los pacientes.
-¿Incentivar económicamente al médico en Atención Primaria se puede considerar adecuado?
-Por supuesto. La economía de mercado discrimina económicamente a los mejores. La aparente «igualdad» económica entre profesionales es muy injusta pues desincentiva a los que innovan y a los que añaden actividades de continuo.
Por ejemplo, no pasaría nada por establecer todo un plan de calidad de seguimiento y atención para que el paciente pudiera morir en casa «de la mano» de su médico, enfermera, farmacéutico y trabajadora social «de cabecera». Eso exige, entre otras cosas, el acceso telefónico al médico de cabecera las 24 horas, los 7 días de la semana. Al cabo de tres meses de ese seguimiento (en un ejemplo de un paciente terminal que muriera al cabo de ese tiempo), no pasaría nada por incentivar con, digamos, 3.000 (tres mil) euros al médico por la calidad y la dedicación a ese paciente.
Pero los incentivos monetarios no son los principales. Tales médicos y equipos podrían ser «premiados» con el reconocimiento en actos públicos, en cursos y conferencias, con el apoyo para la formación continuada, con la dotación de mejor y más nuevo material, etc.
-¿Existen diferencias asimétricas significativas entre atención hospitalaria y atención primaria?
-El hospital es un concentrado de tecnología y personal. La primaria es tecnología y personal «disperso». Eso da mayor visibilidad al hospital. Además, como he señalado, el hospital cuenta con mayor financiación mantenida, lo que le permite innovar más. Ello («el brillo de la tecnología concentrada») hace más atractivo el hospital.
Los pacientes llegan a ignorar todo acerca del peligro de la hospitalización innecesaria y de la necesaria (errores, infecciones, intervenciones excesivas y demás), como ignoran el peligro de consultar sin necesidad muy justificada en urgencias hospitalarias.
Hay una filosofía de «más es mejor» que favorece al hospital. Los miembros inteligentes de las clases altas están siendo los abanderadas de la racionalidad, de la prudencia en el «consumo» de actividades médicas y de medicamentos y entienden el lema de «máxima calidad con mínima cantidad», pero eso tardará en extenderse.
Además, la primaria carece de liderazgo clínico (los mejores clínicos son «premiados» con pasar a la gestión) y de profesionales con autoestima (muchos profesionales de primaria creen que la ciencia y los retos clínicos están en el hospital, un grave error).
En mucho la primaria ha aceptado una desprofesionalización que desprestigia el trabajo diario con la «mesa» y su burocracia y los programas y los protocolos sin fundamento; buen ejemplo son los «algoritmos» de Valencia que casi «obligan» al médico. Estas iniciativas carecen de soporte científico y de sentido clínico y contribuyen a desprestigiar la primaria, y a complicaciones varias de la salud de los pacientes.
-¿Cómo cree que se debe gestionar la atención hospitalaria en el paciente crónico?
Salvo de forma esporádica y como asesoría, el hospital no debería «gestionar» nada del paciente crónico, que por definición es un paciente complejo que corresponde a la primaria.
Este «deseo» del hospital de gestionar «la cronicidad» es una expresión más de que el hospital llega a ser nocivo para la salud del paciente si no se «reprime» y centra en su propias actividades (manifiestamente mejorables). Los especialistas ven (y deben ver) el mundo «en vertical», organizado según enfermedades y factores de riesgo. Esta visión en vertical es óptima si al final existe un médico general que «suma» las partes y coordina el conjunto de forma que se vea en horizontal al paciente en su complejidad biológica, cultural, laboral, psicológica y social. Cada especialista, cada «visión vertical» puede ser excelente y apropiada, pero la atención fragmentada mata (mata por excesos de intervenciones, repetición de pruebas e interacción de medicamentos).
El paciente crónico lo es en lo biológico, psicológico y social y por ello merece que se le respete y que se le atienda por sus «profesionales naturales», de cabecera, los que le siguen de siempre, los que van a su domicilio, los que saben de sus circunstancias, los que se mueven como el pez en el agua en la comunidad, los que pueden coordinar su atención global (es raro que un pacientes sea «crónico» de una sola enfermedad, sin contar con las complicaciones agudas en todo caso). La «cronicidad» es de la primaria si se pretende la mejor salud de los pacientes.
