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Carlos F. Oropesa: «Valores objetivo en HTA: historia de un despropósito»

Actualmente, tenemos cifras para todo, como escribe en su blog este profesional sanitario, siendo habitual ver los bolsillos de las batas y las mesas de las consultas llenas de tablas, algoritmos,…Lo preocupante de tanto dígito, a su juicio, es perder la perspectiva de que lo más importante es el paciente y que las recomendaciones farmacoterapéuticas que de tanta cifra emanen no tengan un fundamento científico sólido

Madrid, 2 de julio 2013 (medicosypacientes.com)

 

«Valores objetivo en HTA: historia de un despropósito»
Carlos F. Oropesa. Farmacéutico. Autor del blog
«www.elrincondesisifo.wordpress.com»

En la práctica asistencial es adecuado tener cifras que nos sirvan de referencia para conocer la evolución del paciente y/o su enfermedad. Actualmente, tenemos cifras para todo, por lo que es habitual ver los bolsillos de las batas y las mesas de las consultas llenas de tablas, algoritmos y árboles de decisión repletos de números que, puede pasar, ni entendamos ni apliquemos correctamente. Con todo esto, lo peor de tanto dígito -en una Sociedad claramente anumérica- es perder la perspectiva de que lo más importante es el paciente y que las recomendaciones farmacoterapéuticas que de ellos emanen no tengan un fundamento científico sólido. Algo así hemos denunciado en este blog a cuenta de los valores objetivo del cLDL y también salió a relucir -con la DM como protagonista- en una mesa redonda del pasado congreso de la Semfyc.

Otros números que cantan son los valores objetivo de la presión sanguínea. Hace 20 años, al calor de la comercialización de nuevos antihipertensivos, no se hablaba en atención primaria de otra cosa que no fuera la HTA, factor de riesgo que fue elevado a la categoría de enfermedad en los altares de los popes de la cosa. Hoy todo está en discusión y, como hemos leído en un artículo que hemos traducido y adaptado para vosotros, hay autores que se rebelan contra la verdad única que tratan de imponernos al margen de las evidencias. Sólo te pedimos que pases, leas y luego, cómo no, saques -en este espinoso asunto- tus propias conclusiones…

La revisión de 2012 de la Cochrane sobre Farmacoterapia de la hipertensión leve concluyó que los fármacos utilizados en el tratamiento de las personas adultas -por otra parte sanas- con HTA leve (PS 140-159 mm Hg y/o PD 90-99 mm Hg) no habían demostrado disminuir la morbilidad ni la mortalidad en ensayos clínicos aleatorizados ¿Afectaría esta relevante conclusión a la práctica clínica y reduciría la inexorable expansión de las categorías de la enfermedad? Ciertamente así debería ser ya que el sobrediagnóstico y el sobretratamiento son importantes causas de despilfarro y perjuicios que operan a favor de los intereses de la industria farmacéutica, en lugar de a favor de aquéllos a los que la industria dice servir. Cuando los resultados de la Cochrane se publicaron en el BMJ Julian Tudor Hart, el pionero del cribado de la HTA con las cifras previas de 160/100 mm Hg envió una respuesta en la que preguntaba ¿Por qué nos ha llevado más de 30 años llegar a esta conclusión, cuando era evidente tras una lectura cuidadosa y crítica de los estudios utilizados para justificar una intervención en el rango de presión diastólica entre los 90-100 mm Hg? Continuaba con sus recuerdos de los 3 simposios sobre HTA leve celebrados por la OMS -con el patrocinio de 3 importantes multinacionales farmacéuticas- que tuvieron lugar en 1983 y cuya carta de invitación pedía a los asistentes que respaldaran la propuesta de disminuir el umbral para prescribir fármacos hasta los 90-99 mm Hg.

En 1999 Schwartz y Woloshin describieron los efectos de modificar la definición de las enfermedades, incluyendo la HTA. Redefinir la HTA como una PS de, al menos 140 mm Hg en lugar de 160 mm Hg, o una PD de al menos 90 mm Hg en lugar de 100 mm Hg originaba 13 millones de nuevos hipertensos sólo en los Estados Unidos. También en 1999, más de 800 médicos, farmacéuticos y científicos de 42 países firmaron una carta abierta a Gro Harlem, entonces Directora General, expresando su temor de que la nueva guía de HTA de la OMS -que sugería que el objetivo de tratamiento debía ser conseguir niveles de PS considerados normales (<135/85 mm Hg) u óptimos (<120/80 mm Hg)- incrementaría el uso de antihipertensivos, originando un elevado gasto a cambio de un pequeño beneficio.

En 2003 se publicó la nueva guía europea de prevención de la enfermedad cardiovascular, que sugirió una PS >140 mm Hg, sin corrección de la edad y un colesterol total sérico de 193 mg/dL como el dintel apropiado para intervenir (…) Al año siguiente, Getz y cols describieron los resultados de aplicar dicha guía a toda la población de un condado de Noruega. El Nord-Tröndelag Health Study proporcionó los niveles de PS y colesterol sérico de 62.000 adultos entre 20 y 79 años en el período comprendido entre 1995 y 1997. Aplicar las recomendaciones de la guía europea suponía que la mitad de la población estaba considerada de riesgo a los 24 años. A los 49, dicha proporción aumentaba al 90% y el 76% de la población adulta tenía un riesgo aumentado. Por cierto, la actual esperanza de vida al nacer en Noruega es de 79 años para los varones y 83 para las mujeres, una de las más elevadas del mundo. En este contexto, los umbrales de tratamiento no pueden considerarse apropiados y es importante destacar que cada uno de los numerosos autores de la guía europea declaró algún tipo de vínculo con la industria farmacéutica.

En 2004, el 7º informe de la JNC patrocinado por el NHLBI disminuyó aún más los niveles para el tratamiento, estableciendo la categoría de prehipertensos (PS 120-139 mm Hg o PD 80-89 mm Hg) (…) 9 de los 10 miembros del comité ejecutivo responsable del JNC7 declararon conflicto de intereses relacionado con la recepción de pagos de la industria farmacéutica (…)

La guía del NICE sugiere que se oferte el tratamiento a las personas <80 años con una hipertensión de grado 1 (presión arterial <160 mm Hg/100 mm Hg) sólo si presentan afectación de órganos diana, enfermedad cardiovascular establecida, enfermedad renal, DM y/o un riesgo cardiovascular a 10 años ?20%. Aún así, el Quality and Outcomes Framework vigente en la atención primaria británica, busca una presión de no más de 150/90 mm Hg, lo que supone medicar a muchas personas con una HTA de grado 1 sin comorbilidad y que, de acuerdo con la revisión de la Cochrane, no se beneficiarán del tratamiento. No obstante, estarán en riesgo de sufrir un perjuicio. Los médicos conocen los temores de muchos pacientes diagnosticados de HTA y estos temores tienen resultados tangibles que incluyen el absentismo laboral y el estrés marital y familiar. La revisión también informa que el tratamiento antihipertensivo de la HTA leve causa el abandono del 9% de los pacientes debido a los efectos adversos. Cada uno de éstos ha experimentado el perjuicio de un efecto adverso a cambio de un beneficio no establecido.

El despilfarro en términos de coste de la medicación e investigaciones y en tiempo de los pacientes y profesionales sanitarios es enorme. El 2012 WHO Organization Global Health Expenditure Atlas recoge que los países de la OCDE consumen más del 80% de los recursos sanitarios mundiales pero sufren menos del 10% de la incapacidad ajustada por años de vida. Esto puede resultar insostenible tanto en términos de justicia global como de capacidad (…)

A la vista de la montaña de evidencia sobre el despilfarro y los daños ocasionados, es hora de que volvamos al nivel de 160/100 mm Hg para tratar con fármacos la HTA en personas sanas. El 8º informe de la JNC proporciona una buena oportunidad para conseguir este propósito, aunque con el probable enredo de la industria farmacéutica, se antoja una remota posibilidad. Sin embargo, antes o después es posible que el tratamiento farmacológico de la HTA leve sea enterrado, como describió el novelista Amitav Ghosh en el vasto vertedero de la medicina de las especulaciones desacreditadas.

Comentario: en HTA, como ocurre en DM y en las dislipemias, tenemos unas cifras objetivo tan discutidas como discutibles que han seguido una trayectoria similar: fruto de las evidencias aportadas por los ensayos clínicos y los estudios observacionales, los enredos de la industria farmacéutica -con la inestimable colaboración de los expertos bizcochables y algunas sociedades científicas de relumbrón- han conseguido ir elevando el umbral que nos acredita como personas sanas y aumentando la base social de la enfermedad. Así se consigue vender más medicamentos, a más gente.

En relación a estos paralelismos es importante destacar que cada vez hay una masa crítica más activa -sobre todo desde que Internet es el principal medio de comunicación en Medicina- que se enfrenta a la verdad única que, como se deduce del artículo de hoy, se ha impuesto a mayor gloria de las cuentas de resultados de las multinacionales. Sirva el post de hoy para elevar nuestra voz contra todos los que contribuyen -de manera directa o no- a esta perversa estrategia. Sin duda alguna, como hemos repetido muchas veces, otra industria farmacéutica es posible y deseable. A partir de ahí, pongámonos todos la mano en el corazón -no en el estómago- para reflexionar sobre nuestro lugar como profesionales de la Salud en este infame tablero y qué estamos dispuestos a hacer para ganar la partida…

 

http://elrincondesisifo.wordpress.com/2013/06/12/jama-intern-med-valores-objetivo-en-hta-historia-de-un-desproposito/

 


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